Chirurgie vidéo assistée par utilisation d'un robot chirurgical Da Vinci

nov 2001

La "première" du Pr Villemot

Pour la première fois en France, une équipe chirurgicale vient de ponter une artère interventriculaire antérieure à l'aide d'une artère mammaire interne, sans CEC (circulation extra corporelle) et sans thoracotomie. En clair, l'intervention s'est déroulée de manière entièrement endoscopique. La performance a pu être réalisée grâce à l'utilisation d'un robot chirurgical Da Vinci (Intuitive surgical).

Elle a eu lieu le 22 novembre dernier, chez une femme de 40 ans. Elle a duré de 9 heures à 14 heures, sans particularités notables, et les suites opératoires n'ont posé aucun problème. Il n'y pas eu en particulier de douleurs post-opératoires. Actuellement, par rapport à une technique classique, la durée d'intervention est plutôt plus longue, notamment en raison de la mise en place du robot qui est assez complexe. En revanche, la phase post-opératoire devrait-être raccourcie. "Par précaution, nous avons gardé la patiente autant de temps que lors d'une intervention classique", a souligné le Pr Jean-Pierre Villemot, mais à l'avenir, il est permis de penser que l'utilisation du robot permettra de diminuer la durée post-opératoire de 2 à 3 jours au moins.


Les autres interventions déjà réalisées à Nancy

Dix patients ont été opérés avec cette nouvelle technique durant les trois dernières semaines au CHU :
- 4 patients pris en charge par l'équipe de chirurgie digestive du Professeur BOISSEL assisté du professeur BRESLER ( 2 cas de cholécystectomie, 1 cas de reflux gastro-oesophagien, 1 cas de surrénalectomie)

- 3 patients opérés par l'équipe d'urologie dirigée par le Professeur MANGIN avec l'aide du professeur HUBERT ( 2 cas de jonction pyélo-urétérale, 1 cas de binéphrectomie)

- 3 patients opérés par l'équipe de chirurgie cardio-vasculaire du Professeur VILLEMOT, assisté du Docteur SCHJÖTH ( 3 cas de pontages coronaires à c?ur battant dont un totalement endoscopique )


Chirurgie vidéo assistée par utilisation d'un robot chirurgical Da Vinci

Le CHU a acquis en novembre 2000 un robot chirurgical permettant de réaliser de la vidéo-chirurgie assistée par ordinateur. Ce robot est installé dans une salle du bloc opératoire commun de l'hôpital de Brabois ; il est utilisé par les services de chirurgie cardio-vasculaire , chirurgie digestive et urologique. Cette technologie présente un intérêt majeur par rapport aux techniques actuelles.



Les différents modes de chirurgie

La chirurgie classique est habituellement réalisée par des voies d'abord pariétales thoraciques ou abdominales plus ou moins larges, permettant tous les gestes chirurgicaux (degré de liberté complète, dans tous les plans de l'espace) assurant une sécurité chirurgicale maximale et des résultats opératoires de grande qualité. Cependant, cette chirurgie est grevée d'un certain pourcentage de complications pariétales (douleurs, inconfort, infections, séquelles) allongeant l'hospitalisation, engendrant des surcoûts, retardant le retour à l'activité normale.

La chirurgie moins invasive, représentée en particulier par la vidéo-chirurgie, est effectuée au travers d'orifices pariétaux ayant pour bénéfice une nette diminution du traumatisme lié à la voie d'abord ; cependant la limitation du degré de liberté des instruments ne permet pas la reproduction de mouvements complexes nécessaires à la chirurgie reconstructrice et de ce fait, limite les applications de la vidéo-chirurgie à laquelle échappe le champ des interventions micro-chirurgicales.

La vidéo-chirurgie assistée par ordinateur (? robot chirurgical ?) permet la reproduction intra-cavitaire à l'extrémité distale des instruments, de mouvements complexes normalement effectués par la main. Par ailleurs, la vision opératoire en 3 D permet d'apprécier la profondeur du champ opératoire. Ce saut technologique offre la possibilité de réaliser les gestes chirurgicaux les plus complexes de façon précise et sûre, permettant dès lors, la chirurgie reconstructrice.


Comment fonctionne le robot ?

Lorsqu'on se trouve face au robot, pour la première fois l'effet est plutôt surprenant : le chirurgien, confortablement installé sur sa chaise, a la tête plongée dans une sorte de cockpit. Il opère. A distance, le patient est entouré de deux aides opératoires qui assistent le chirurgien, contrôlant eux aussi leurs gestes sur des écrans vidéos. Ne sont en contact avec le patient que les bras articulés du robot, soigneusement protégés. Ils ont préalablement été installés afin de permettre l'accès des instruments utilisés par le chirurgien : micro pinces, ciseaux, portes-aiguilles...

Comme dans la chirurgie endoscopique, les voies d'abord seront limitées à ces petits orifices réalisés dans les parois (abdominale, thoracique...) pour implanter les trocards. Le robot est donc constitué de trois éléments principaux : une console de chirurgien avec visionneuse stéréo à affichage tridimensionnel (un statif de chirurgie avec ses bras d'instrumentation et de visualisation, et enfin une baie d'imagerie et de procédures complémentaires (insufflation, coagulation...). Le chirurgien pilote ses instruments à distance grâce à une sorte de joystick sophistiqué, ses mouvements étant retransmis par l'électronique du système.

La vidéo-chirurgie qui permettait déjà des voies d'abord moins invasives pour le patient, était néanmoins limitée par le degré de liberté des instruments. Le fabricant du système Da Vinci, la firme Intuitive Surgical réussit à créer un système offrant la réplique exacte des mouvements de la main et du poignet. La voie était ouverte aux interventions de chirurgie reconstructrice qui demandaient la réalisation de ces mouvements complexes. Comme dans tous les systèmes dont le pilotage est assisté, le choix des paramètres offre une réelle maîtrise des mouvements. Par exemple, il est à la fois possible de grossir le champ opératoire, d'utiliser une pince de quelques millimètres, et de régler le joystick pour démultiplier les mouvements de la main. Des filtres existent pour supprimer les tremblements, éliminer les mouvement parasites ou aberrants. Si la main glisse sur la commande par exemple, l'ordinateur analyse ce geste comme non souhaitable et ne le transmet pas aux micro-pinces présentes dans le champ opératoire.)

Multi-utilisateurs et site unique

Pour l'heure, l'utilisation du robot Da Vinci entre dans le cadre d'un protocole de recherche (PHRC). L'utilisation de ce nouvel outil est donc parfaitement planifiée. Une phase pré-clinique de près d'un an a été réalisée au laboratoire de chirurgie expérimentale de la Faculté de médecine. Elle a permis à tous les futurs utilisateurs de se familiariser avec le pilotage du robot. Pendant ce temps ; les travaux de la nouvelle salle d'opération ont été réalisés. Suivra une phase clinique de 21 mois, mise à profit pour réaliser une évaluation médico-économique. Le système qui sera utilisé sur un seul site par plusieurs équipes chirurgicales (chirurgie cardio-vasculaire -Pr Villemot-, chirurgie digestive -Pr Boissel-, chirurgie urologique, -Pr Mangin-), sera testé par chacune de ces équipes. Les performances seront comparées pour chaque spécialité à une intervention de référence. Pourtant, par le saut technologique qu'il induit, le système ouvre des perspectives nouvelles. La miniaturisation des instruments permet des sutures plus fines, dans des accès jusqu'alors impossibles. Il est donc logique de penser que des interventions inédites apparaîtront, pourquoi pas liées à l'évolution parallèle des techniques d'imagerie. Mais cela, nous ne le sauront qu'après de longues et patientes évaluations.

Le coût

Les équipes chirurgicales sont toutes enthousiasmées par l'avenir de la chirurgie vidéo-assisté par robot. Un gros travail d'évaluation scientifique reste encore à faire, lorsque le nombre de patients traités aura sensiblement augmenté. Seul ombre au tableau, les coûts de l'appareil et de ses consommables, qui freinent la diffusion de cette technique. En réévaluant ces coûts en regard des bénéfices apportés au patients, le programme PHRC pourra peut-être également permettre d'avoir des données nouvelles sur ce sujet.

Quelques chiffres

Robot : 8MF
Salle d'opération dédiée : 1,5 MF
Maintenance : 900 KF par an
Surcoûts de consommables : 1,5 MF par an.
L'utilisation du robot entre dans le cadre d'un programme de recherche clinique


Pour plus d'information contacter :
Dr Bertrand DEMANGEON
Responsable de la Communication
CHU Nancy
29, av du Mal de Lattre de Tassigny
54035 Nancy cedex
Tél : 03 83 85 14 78
Fax : 03 83 85 11 88
Mel : b.demangeon@chu-nancy.fr

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