  
Restructuration en orthopédie-traumatologie
Numéro 3 - Juin 1998
Restructuration en orthopédie-traumatologie
Le département d’orthopédie-traumatologie est une grande
première mais sa création ne s’est pas faite sans douleur.
Pourquoi ce département ?
En 1996, les affections de l’appareil locomoteur représentent
globalement un pôle d’activité important pour le CHU soit
15% de la production des points ISA (Indice Synthétique d’Activité)
; néanmoins, la situation de l’ortho-traumatologie répartie
en deux services distincts A et B apparaît préoccupante. En
effet, si au cours des cinq dernières années, le nombre total
de séjours a augmenté de 6,5% parallèlement au nombre
de K opératoires programmés +7,6%, on assiste en revanche
à une baisse de la durée moyenne de séjour passée
de 8,78 à 7,6 jours en A et de 6,6 à 5, 6 jours en B. L’efficacité
des prises en charge qui se traduit par une diminution du nombre des journées
d’hospitalisation - 13% pénalise en définitive l’établissement
avec un taux d’occupation des lits insuffisant, passé de 75,1% à
67,1%. C’est ainsi, qu’un déséquilibre a été
progressivement créé entre les possibilités opératoires
et les capacités d’hospitalisation. Or, cet écart ne pouvait
être comblé par une augmentation de l’activité opératoire
dans le cadre de l’organisation traditionnelle des blocs et des unités
de soins. Sur le plan économique, la surcharge due à la fois
au coût d’une structure surdimentionnée, en partie inadaptée
à la nature réelle de l’activité et au relatif sous-emploi
du plateau technique, constitue un handicap inquiétant pour l’avenir.
Dans cette situation, deux alternatives ont été envisagées
:
- soit supprimer purement et simplement un grand nombre de lits sur
la base de 92 patients en moyenne pour 137 lits.
- soit organiser autrement l’activité pour soigner plus dans
la même enveloppe financière, tout en conservant la qualité.
Enfin, il convient, pour éclairer la réflexion, de considérer
deux indicateurs particulièrement significatifs :
- l’augmentation des consultations spécialisées (hors
traumatologie d’urgence) : + 15,94% avec des délais entre la consultation
et l’intervention s’échelonnant de un à six mois.
- l’importance 61% et l’augmentation régulière +11,5%
des courts séjours de 1 à 4 jours très majoritairement
programmés.
Une rationalisation inévitable
La première mesure de rationalisation a consisté à
réunir les deux structures pour optimiser l’utilisation des moyens
et des compétences dans le cadre d’une organisation nouvelle répondant
plus largement, à coût constant, à la demande de soins
et permettant à chacun de ses membres de bénéficier
des spécialités des autres. Cette option avait aussi l’avantage
de créer enfin une synergie dans le domaine de la recherche en vue
de l’accréditation universitaire.
Le projet de département tel qu’il a été présenté
en septembre 1997 par le Pr. Claude Vielpeau se voulait une réponse
à ces ambitions avec pour préoccupation de conserver le rôle
de référence régionale dans la discipline et de s’adapter
aux mutations à venir dans les dix prochaines années. Ce
projet a été adopté par le Conseil d’Administration
après avis favorable de la Commission Médicale d’Etablissement
et une abstention majoritaire du Comité Technique d’Etablissement.
Ses principales orientations sont :
- la création d’une unité d’hospitalisation programmée
à durée déterminée,
- la fermeture de 23 lits,
- l’augmentation des capacités des blocs opératoires.
L’adaptation de l’organisation
Ce projet ambitieux, justifié et nécessaire pour assurer
l’avenir de l’ortho-traumatologie apparaissait simple sur le papier, humainement,
il s’est révélé délicat à construire.
Les changements furent menés dans un délai très court
sans que l’on puisse les accompagner d’actions de communication approfondies.
Aujourd’hui, chaque chirurgien dispose de “plages opératoires” régulées
à partir d’une programmation informatisée gérée
par un des praticiens hospitaliers du département. Aucun lit n’est
spécifiquement attribué à telle pathologie ou à
tel praticien ; il n’y a plus de “ territoire réservé “.
Dans le pôle d’excellence dont il est le référent :
Main-poignet-nerf périphérique-microchirurgie, Hanche, Endoscopie
et chirurgie du sportif, Rachis, le chirurgien est responsable du patient
qu’il opère, il en assure le suivi et établit son dossier
de sortie. Les unités sont placées sous la responsabilité
quotidienne d’un chef de clinique assisté par un interne.
Bien que rationnelle, cette organisation bouleversa la vie des services.
L’absence de territoire provoqua un éclatement de la notion d’équipe,
les protocoles et procédures eurent tendance à se multiplier
avec un effet déstabilisateur sur le fonctionnement interne. Pour
le personnel non médical, la fonte de deux services en un pôle
commun d’activités a entraîné une diminution des effectifs
et un redéploiement de postes à l’intérieur du département
et au sein de l’établissement. Les réunions d’information
et la démarche de volontariat adoptée se révélèrent
insuffisantes. De ce manque de concertation naquit un sentiment de frustration
voire de négation chez certains personnels. L’inquiétude
s’était installée. Les responsables durent procéder
à des désignations contraires aux voeux des agents. Chacun
mesurait l’ampleur du bouleversement et appréhendait l’obligation
de mobilité permanente. Le mixage des équipes remit en cause
des habitudes de travail en commun et des affinités personnelles
parfois vieilles de vingt ans.
Renforcer la cohésion
Inaugurée en novembre 1997, cette structure est en constante
évolution. L’urgence dans laquelle elle fut créée
a généré des dysfonctionnements que les équipes
de soins sont obligées de résoudre au mieux dans l’intérêt
des malades. Actuellement, la programmation de l’activité en hospitalisation
programmée à durée déterminée est encore
irrégulièrement répartie. Il existe aussi un déséquilibre
dans le poids des prises en charge soignantes entre unités de soins
; l’hospitalisation traditionnelle assurant systématiquement le
suivi des cas les plus lourds et des urgences. Enfin, il reste encore à
trouver le ciment qui assurera la cohésion nécessaire au
bon fonctionnement du département dont l’élément essentiel
est la rencontre de tous les acteurs autour d’un objectif commun de réussite
centré sur le malade.
Les chiffres à retenir
Baisse de l’occupation de 1992 à 1996
Taux d’occupation : - 8,6%
Journées : - 12,7%
Séjours de plus de 4 jours : - 17,6 %
Durée moyenne de séjour : - 25 %
Augmentation de l’activité
Total des séjours : + 6,4 %
K opératoires programmés : + 7,6 %
Consultations spécialisées : + 15,9 %
Séjours de 1 à 4 jours : + 30,9 %
Le département en novembre 1997 :
144 lits soit 23 de moins par rapport aux services antérieurs.
Les lits sont répartis en quatre unités :
- Trois unités d’hospitalisation classique (deux unités
de 32 lits et une unité de 26 lits)
- Une unité d’hospitalisation programmée à durée
déterminée de 24 lits
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