Accréditation - Indicateurs généraux de qualité - Assurance qualité dans les laboratoires de biologie du CHU - Sécurité transfusionnelle

Numéro 3 - juin 1998 

L'accréditation

L’accréditation peut être définie comme une procédure externe, formulée par un établissement auprès d’un organisme indépendant, évaluant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. 
Elle vise à garantir la sécurité et la qualité des soins donnés au malade et à promouvoir une politique de développement continu de la qualité au sein de l’établissement. L’organisme accréditeur établit avec tous les acteurs du système de santé des normes et des référentiels conçus pour apprécier les structures, les procédures et les résultats en terme de gain de santé et de satisfaction du patient. 
Le CHU de Grenoble est l’un des hôpitaux pionniers en matière de démarche d’amélioration, de développement et de promotion de la qualité des soins. 
Depuis quelques années déjà, il s’est lancé dans une démarche qualité avec un comité de pilotage. Son rôle est de définir la politique et la stratégie à mener pour maîtriser à la fois la qualité des soins et les risques sanitaires. Pour 1998, il a retenu trois projets. Le premier concerne la structuration du système qualité du CHU par la mise en place expérimentale d’un système qualité dans des services cliniques volontaires et ce à partir de l’expérience développée dans les laboratoires de biologie. Le deuxième a pour but de mettre au point et de valider une procédure d’évaluation de la satisfaction des usagers de l’hôpital. Le troisième est une approche des indicateurs généraux de la qualité à l’hôpital.

Indicateurs généraux de qualité 
Un groupe de dix indicateurs, dits de " Maryland ", a été adopté par plus de mille hôpitaux d’Amérique et d’Europe du Nord :
- la mortalité à l’hôpital, 
- la mortalité néonatale, 
- la mortalité périopératoire, 
- les infections acquises à l’hôpital, 
- les infections de plaie opératoire, 
- les réadmissions non programmées dans le 31 jours suivant la sortie,
- les admissions non programmées dans les suites d’un soin externe,
- les retours non programmés dans une unité spécialisée au cours 
  d’une même hospitalisation, 
- les retours non programmés au bloc opératoire au cours d’une 
  même hospitalisation, 
- les naissances par césarienne.

Mesurer régulièrement l’évolution de la qualité des soins
Certains indicateurs peuvent être obtenus directement à partir des données enregistrées dans le système d’information hospitalier intégré. Il convient de les recenser et de préparer leur utilisation en routine pour constituer à terme un tableau de bord de la qualité. D’autres ne sont pas directement disponibles et nécessitent une procédure de recueil. L’indicateur “ Réadmissions non programmées dans les 31 Jours suivant la sortie “ figure parmi les priorités du CHU de Grenoble en 1998.
Ces efforts traduisent l’engagement volontaire du CHU de Grenoble dans la démarche qualité. Les trois projets retenus pour 1998 donnent une meilleure visibilité aux efforts de l’établissement pour maîtriser la qualité des soins. D’ores et déjà, ils l’aident à préparer la procédure d’accréditation. 

Le développement de l’assurance qualité dans les laboratoires de biologie du CHU 
Le 4 décembre 1994, la publication au Journal Officiel de l'arrêté relatif au guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale fut le point de départ d’une démarche d’assurance qualité pour les laboratoires du CHU de Grenoble. S’inspirant non seulement du guide mais aussi des normes ISO 9004-2, les biologistes s'engagent dès 1995, avec l'appui de la Fédération d'Evaluation Hospitalière, dans un processus d'amélioration continue de la qualité.
 Un développement par étapes 
La première étape “ politique “ a abouti à l'engagement des chefs de service. La phase de structuration consiste à mettre en place l’organisation et les responsable de la qualité. Pour préserver l’autonomie des services, le système de gestion de la qualité est défini au niveau de chaque laboratoire. Enfin, l'étape de démarrage a porté sur la mise en conformité avec les référentiels qualité.
Le groupe biologie et assurance qualité est constitué. Il a pour mission d’assurer le suivi et la cohérence du système qualité de chaque laboratoire. Composé de près de 35 personnes, il est piloté par un bureau comprenant un animateur de la F.E.H. et trois biologistes. 
9 groupes transversaux : pour une culture de qualité commune à tous les laboratoires. Pour éviter la dispersion des énergies et la répétition de certaines tâches, des groupes transversaux étudient des thèmes communs aux différents laboratoires. Ils élaborent des conduites uniformes face à des problématiques identiques. Ces groupes présentent l’atout supplémentaire de rapprocher les laboratoires et d’acquérir une culture commune dont les avantages sont multiples aussi bien sur le plan humain que sur le plan de la gestion. Ils ont conçu des procédures pour le prélèvement, le transport, la réception des échantillons, pour la maintenance et la vérification des instruments de mesure... Il faut aussi mettre à leur actif la rédaction d’un catalogue de l’ensemble des analyses de biologie du CHU. Ce document fournit des renseignements pratiques sur les conditions de prélèvement, la réalisation de l’analyse, les valeurs de référence, la cotation en B, des recommandations pour l’acheminement des échantillons. Depuis 1996, ce catalogue peut être consulté sur le réseau Intranet du CHU.

L’efficacité de la démarche
Deux audits effectués à deux ans d’intervalle 1995 (état des lieux) puis 1997 ont permis d’apprécier l’amélioration du fonctionnement et de la prestation des laboratoires. Les efforts de qualité sont particulièrement sensibles au niveau de l’organisation, des procédures et des modes opératoires. Un troisième audit est en cours de réalisation.

Sécurité transfusionnelle
La réforme de la transfusion sanguine a posé des normes très strictes aux établissements chargés de fournir des produits sanguins pour le traitement des malades mais peu de garanties étaient requises quant à leur utilisation. Le conseil technique transfusionnel du CHU de Grenoble, interpellé par cette réglementation incohérente a étudié dès 1990 la manière de garantir aux malades le meilleur soin transfusionnel possible. Une cellule qualité transfusionnelle a été créée en 1993 afin d’élaborer un système qualité pour chaque étape de la chaîne transfusionnelle intra-hospitalière. Cette démarche a été renforcée par la nomination en 1995 du correspondant d’hémovigilance du CHU et par la constitution d’un comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance. 
 Après quatre ans et demi, le bilan s’avère positif même s’il est incomplet. Les documents transfusionnels ont été mis en conformité avec la réglementation. Ils seront prochainement regroupés au sein d’un dossier transfusionnel. Le transport des produits sanguins et des documents échangés entre le CHU et l’établissement de transfusion sanguine sera simplifié par la rénovation et l’extension du pneumatique, élément organisationnel fondamental. L’informatisation de la traçabilité des produits et de la prescription transfusionnelle amélioreront l’organisation du soin transfusionnel. Des procédures décrivant les bonnes pratiques transfusionnelles ont été élaborées par des médecins et des infirmières. Enfin, des formations ont été dispensées auprès des membres de la cellule qualité pour les préparer à mener des audits dans les unités de soins et, auprès des professionnels, pour les initier aux vérifications prétransfusionnelles.

Les hôpitaux ont jusqu’en avril 2001 pour s’engager dans la procédure d'accréditation.
Passer d’une culture où la qualité relève d’une performance individuelle à un système où la qualité est gérée collectivement demande de savoir repérer et analyser les dysfonctionnements, d’évaluer les pratiques et les résultats. Il faut s’interroger sur l’organisation à tous les niveaux de la structure, modifier les façons de faire et accepter de remettre en question les habitudes.