Le 26 décembre 2011, les équipes du CHRU de Brest ont effectué une 1 000è greffe de rein sur un patient âgé de 51 ans. La personne a pu regagner son domicile après neuf jours d’hospitalisation et se porte très bien aujourd’hui.
Retour en arrière sur une activité phare du CHRU
A Brest, le laboratoire d’histocompatibilité a été créé par le Dr Saleun en 1973 sous l’égide du Pr Dausset, prix Nobel de médecine, qui avait décrit quelques années plus tôt le système HLA, complexe majeur d’histocompatibilité chez l’Homme. En 1984, le programme de transplantation rénale débute à Brest sous la responsabilité du Professeur Bourbigot, néphrologue, et du Dr Fournier. La première greffe est réalisée avec succès par le Dr Raut.
Après une montée en puissance progressive, l’activité de greffe s’est stabilisée autour de 30 à 40 greffes par an. En 2009 et pour la première fois le chiffre de 50 greffes par an a été dépassé (51) et l’année 2011 a vu le chiffre record de 56 greffes. A ce jour près de 700 patients ont encore un greffon fonctionnel et constituent la cohorte de transplantés rénaux prise en charge par le service.
Aujourd’hui la greffe chirurgicale du rein, effectuée par les chirurgiens urologues, est devenue une opération presque routinière mais l’émotion demeure intacte et chacun retient son souffle à l’instant où le rein du donneur, branché sur le receveur reprend vie instantanément.
La définition précise de la carte d’identité biologique, fruit de la maîtrise des connaissances fines de l’immunologie et de la génétique moléculaire a permis tout au long de ces années de choisir pour ces 1 000 greffes la meilleure compatibilité entre le donneur et le receveur et d’assurer ainsi à long terme la meilleure survie du greffon.
« Nous greffons bien sûr tous les patients du secteur sanitaire avec un taux de fuite inexistant (sauf double greffe rein/pancréas qui se font à Nantes). Nous greffons également la totalité des patients de Quimper et Lorient, une partie des patients de St Brieuc, de Vannes, de Pontivy. » explique le Pr Le Meur, Chef du service de néphroogie.
La transplantation rénale à Brest: un travail d’équipe
Année après année l’opération est devenue plus complexe à cause de l’altération des vaisseaux du rein du donneur et/ou du receveur, souvent plus âgés. Il a alors fallu faire appel à l’expertise des chirurgiens vasculaires pour opérer en équipe avec les chirurgiens urologues et permettre ainsi la réussite de l’opération. Alors que Brest célèbre sa 1 000è greffe de rein force est de constater que l’esprit d’équipe perdure, celui qui a animé les dizaines de chirurgiens urologues et vasculaires, de médecins anesthésistes réanimateurs, de néphrologues, de biologistes, de radiologues, et des personnels paramédicaux omniprésents à toutes les étapes du prélèvement d’organe et de la transplantation.
Et comme ces interventions se déroulent souvent la nuit, une mobilisation 24h sur 24 de tous les acteurs est requise
Un long travail de suivi en réseau dans le cadre d’une coordination régionale
Les transplantés rénaux nécessitent un suivi très régulier. De la constitution du dossier prégreffe qui nécessite une étroite collaboration entre les services adressant les patients (centres de dialyse de Quimper, Lorient, St Brieux, Vannes, Pontivy, AUB, clinique brestoise) à l’hospitalisation initiale de 10 à 15 jours (sauf complications), puis au suivi en consultation des nouveaux transplantés deux fois par semaines pendant 6 semaines puis deux fois par mois jusqu’à trois mois. Ensuite le rythme des consultations est allégé en fonction de l’état clinique du patient. Dès que possible, les patients provenant de centre de dialyse en dehors de Brest sont suivis en consultation alternée avec les néphrologues de ces centres.
La transplantation rénale à Brest: un domaine de recherche
La transplantation rénale constitue un large domaine de recherche aux confins de nombreuses spécialités chirurgicales et médicales. Depuis 2007 Brest a rejoint le groupe Spiesser (13 centres de transplantations rénales en France), la base de données cliniques en greffes rénales Astre (10 CHU), et le consortium européen de recherche sur la génétique de la transplantation. Toutes ces collaborations sont le socle d’essais cliniques et de recherche sur la transplantation. Le service de néphrologie de Brest a centré son activité ces dernières années sur trois axes :
– Pharmacologie des immunosuppresseurs Il s’agit d’études cliniques comparant des stratégies thérapeutiques immunosuppressives, d’études de suivi thérapeutique pharmacologique des immunosuppresseurs, de recherche en pharmacogénétique : études des gènes modifiant la pharmacocinétique, l’efficacité ou la tolérance. Ces travaux ont été présentés sur invitation ou sélection dans les congrès américains et européens et depuis 2007 ont fait l’objet de 13 publications internationales.
– Transplantation rénale du sujet âgé
La transplantation rénale peut se faire à tout âge. Nous greffons des patients jusqu’à 75 ans. L’équipe du CHRU de Brest est leader sur ce domaine en France et en particulier gère un large protocole national sur la greffe du sujet âgé (PHRC national 2009) qui a déjà inclus plus de 200 patients. Il s’agit d’étudier les critères de succès et la meilleure stratégie immunosuppressive dans cette population particulière et fragile.
– Le lymphocyte B dans le rejet humoral de greffe
Cette thématique est menée en collaboration avec le laboratoire d’immunologie, au sein de l’EA 2216 dirigée par le Pr Pers. Ce travail tente de comprendre les anomalies fonctionnelles du lymphocyte B chez certains patients greffés et leurs rôles dans la survenue du rejet humoral pouvant conduire à la perte du greffon. C’est une thématique majeure, pouvant conduire à la mise en évidence de biomarqueurs prédictifs de rejet humoral et d’envisager de nouvelles approches thérapeutiques.
La transplantation rénale à Brest : les projets
L’activité de transplantation rénale à Brest peut encore progresser. Dans ce but il faut augmenter le nombre de prélèvements d’organes et diversifier l’origine des greffons. A côté des donneurs décédés par mort encéphalique dont le nombre continue de progresser grâce à la remarquable efficacité de la coordination des prélèvements de l’hôpital, il faut augmenter le nombre de transplantation à donneurs vivants et créer l’activité de prélèvement à partir de donneurs décédés par arrêt cardiaque.
La transplantation rénale : une renaissance pour le patient
La transplantation rénale s’adresse aux patients insuffisants rénaux chroniques c’est-à-dire à des patients souffrant de pathologies rénales ayant progressivement détruit leur rein. La transplantation rénale constitue le seul traitement de l’insuffisance rénale chronique. L’hémodialyse ou la dialyse péritonéale sont des traitements de suppléance qui ne se conçoivent qu’en attente de transplantation ou chez des patients heureusement rares qui présentent des contre indication formelles à la transplantation. Toutes les études ont montré que la transplantation apportait un net bénéfice en termes d’espérance de vie et de qualité de vie par rapport à l’hémodialyse.
Un enjeu de santé publique
L’insuffisance rénale chronique est une lourde charge pour le système de santé Français. La transplantation rénale permet de diviser le cout annuel par 4 après la première année de greffe. C’est donc une priorité nationale.
La transplantation rénale : une activité de pointe
En France seuls les CHU sont autorisés à pratiquer la transplantation d’organe. Une des raisons principales est la nécessité de posséder un plateau technique et des compétences de pointe dans de nombreux secteurs d’activité : anesthésie-réanimation, chirurgie, biologie, biothérapie. Ainsi la transplantation rénale bénéficie de l’utilisation du robot pour les prélèvements de rein sur donneur vivant, des dernières techniques innovantes pour le suivi immunologique (recherche d’anticorps par technique single antigen luminex) du dosage sanguin de médicament en spectrométrie de masse, de l’utilisation de molécules antirejet innovantes avant leur mise sur le marché.
Aspect chirurgical de la greffe rénale : la greffe du rein du donneur sur le receveur insuffisant rénal est une intervention chirurgicale délicate dont la réussite détermine le devenir du patient greffé. Il s’agit de greffer le rein qui comporte une artère et une veine pour assurer la circulation sanguine à l’intérieur de l’organe, et un uretère pour l’évacuation de l’urine fabriquée par le rein. Chez le patient receveur le rein est implanté dans la partie inférieure de l’abdomen là où il est plus facile de mettre en contact les vaisseaux du rein avec ceux du receveur et à proximité de la vessie pour y connecter l’uretère. Le rôle des chirurgiens est également important avant et après la greffe: sélection des patients chez qui la greffe sera réalisable et parfois effectuer les opérations nécessaires pour améliorer la qualité des vaisseaux ou de l’appareil urinaire, prélèvement du rein dans les meilleures conditions afin d’obtenir le meilleur greffon et enfin assurer le suivi chirurgical après l’intervention.
