217,7 millions d’euros : le risque médical hospitalier se paie au prix fort

Si l’indice de fréquence des réclamations tend à se stabiliser, l’exposition au risque des établissements et des professionnels de santé reste élevée et constante, rapporte le dernier Panorama du risque du groupe SHAM. Passant au crible 15 353 réclamations recensées en 2016 auprès des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux dont 13 212 en milieu hospitalier, le 1er assureur en responsabilité civile médicale en France, fait le point sur la progression de la sinistralité d’un secteur en perpétuelle restructuration.
Si l’indice de fréquence des réclamations tend à se stabiliser, l’exposition au risque des établissements et des professionnels de santé reste élevée et constante, rapporte le dernier Panorama du risque du groupe SHAM. Passant au crible 15 353 réclamations recensées en 2016 auprès des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux dont 13 212 en milieu hospitalier, le 1er assureur en responsabilité civile médicale en France, fait le point sur la progression de la sinistralité d’un secteur en perpétuelle restructuration. 
Dans un contexte de profonde mutation liée aux évolutions réglementaires et législatives, environnementales et aux avancées technologiques, les réclamations liées à des préjudices corporels et matériels continuent d’augmenter: soit de 2,9% en nombre et de 6,7% en coût par rapport à l’année 2015 pour un montant de 217,7 €. 
Cependant, alors qu’il avait doublé en 15 ans et enregistré une croissance de 30% entre 2010 et 2015, l’indice de fréquence* se stabilise pour la première fois à 241 points en 2016 (contre 242 points en 2015). Il est toutefois prématuré d’y voir une tendance continue.

Les préjudices corporels en première ligne

Les réclamations pour préjudices corporels constituent l’essentiel du risque financier pour les établissements, représentant près de 96 % du coût.
Au sein des établissements de santé, les réclamations pour sinistres corporels ont augmenté de 4% en nombre et en valeur entre 2015 et 2016.Dans un cas sur 10 elles sont liées à une cause médicale. En d’autres termes elles concernent le parcours de soin des patients, de l’information aux infections en passant par le diagnostic et la prise en charge médicale. A savoir : La moitié est relative aux soins et 12,3% au diagnostic.

La responsabilité des établissements engagée 2 fois sur 3

La responsabilité des établissements hospitaliers se trouve ainsi engagée dans 65,4% des cas. Le taux de condamnation par les juridictions administratives et judiciaires progresse ainsi de 12% en 2016 par rapport à 2015. 
Le coût moyen inhérent à une condamnation demeure à un niveau très élevé : 267 478 euros. En 2016, SHAM a enregistré 27 dossiers (contre seulement 19 dossiers en 2015) dont le coût estimé de la condamnation est supérieur à 1 million d’euros (dont 14 concernant l’obstétrique). Plus généralement, les indemnisations les plus élevées sont liées au financement de "la tierce personne", soit de l’assistance humaine à la personne qui a subi le préjudice.

Le règlement à l’amiable privilégié

Au cours de l’exercice 2016, le nombre total de dossiers clôturés dans les établissements de santé a connu une légère augmentation (13 005 contre 12 728 dossiers en 2015).
Le taux de règlements amiables de l’ensemble des dossiers est de 35,5% en 2016. La volonté de Sham de privilégier cette voie se traduit par une augmentation du taux d’amiable de 18,5% dans les règlements des sinistres corporels. 
L’avantage notable de cette solution pour les deux parties tient aux délais de réglement. Soit en moyenne 12 mois pour un règlement à l’amiable contre 1 an et 8 mois en CCI et 4 ans et 3 mois pour un règlement au contentieux. 
Plus de 9 dossiers sur 10 sont sans suite ou réglés à l’amiable. 
Au final seuls 6,2% des dossiers sont réglés par voie contentieuse, et 13,5% pour les dossiers corporels.

Concernant la sinistralité des professionnels de santé, la chirurgie demeurent la plus largement concernée par les mises en cause, représentant cette année encore plus de 60 % des réclamations (63,3 %). La chirurgie orthopédique, en tête, représentant 39 % des réclamations enregistrées en nombre et 18,5 % du coût en 2016. L’obstétrique représente quant à elle 20 % en nombre et près de 58 % du coût des réclamations.

Focus sur les risques en radiologie et imagerie médicale

A l’occasion de la publication de ce 13e Panorama, SHAM a réservé cette année une attention particulière à "La prévention des risques en radiologie et imagerie médicale», à laquelle le Conseil médical du Groupe a consacré un ouvrage. 
L’objectif en est de proposer un point sur une activité quotidienne et pourtant essentielle dans la prise en charge des patients qui "accompagne, voire façonne, l’évolution d’une offre de soins en pleine mutation". Les recommandations s’appuient sur une revue de la réglementation et de la jurisprudence, une analyse de la sinistralité, une synthèse des observations dans certains établissements et le point de vue d’experts. 

Une augmentation de la gravité des accidents de travail

Concernant les risques du personnel, les absences au travail se maintiennent à un haut niveau en 2016 (12,9%). 
La fréquence des accidents de travail demeure stable mais leur gravité a augmenté de 27% comparée à 2015 et génère de fait de plus longues absences. Le taux d’incidence des maladies professionnelles sur ces arrêts est élevée (125 jours en moyenne) et les troubles musculo-squelettiques (TMS) en représentent la plus grande part (91%).  

Accompagner la transformation du risque 

"Le contexte actuel, avec la révolution numérique en santé, l’évolution de la relation patient-professionnels ou encore la territorialisation du système de soins induisent l’émergence de nouveaux risques qu’il nous faut anticiper pour mieux les gérer, remarque Dominique Godet, même si l’ensemble de ces paramètres contribue sans aucun doute globalement à un soin de meilleure qualité"
Ainsi s’ajoutent au risques ceux liés aux nouvelles pratiques médicale,  au déploiement de la e-santé, à la sécurité des données et aux cyber-menace, ceux inhérents à la prise en charge des patients dans le cadre de la nouvelle organisation instaurée avec les GHT.
"Avec les GHT les risques se transforment, ils ne sont ni plus ni moins nombreux mais différents", précise le directeur général du groupe SHAM. De fait, dans le cadre des groupements, le parcours de soins répond à un nouveau modèle. Et les risques se déplacent de l’intérieur de l’hôpital aux interfaces entre établissements, qu’il s’agisse du transport du patient, du transfert d’informations, de l’interopérabilité des systèmes, des transmissions entre équipes soignantes qui se connaissent un peu moins. Alors que le patient,  plus exigeant, mieux informé désire s’impliquer davantage dans la gestion de sa maladie. 
"A travers ce Panarama du risque, il s’agit non seulement de formuler un outil de référence de la sinistrabilité  au sein des établissements de santé dans un contexte social qui bouge mais aussi au delà des statistiques de dégager des bonnes pratiques profitant à tous", souligne Dominique Godet.
Fort de sa position de leader français de la responsabilité civile médicale, Sham entend encore renforcer son champ d’action et d’expertise en poursuivant sa trajectoire en Europe où il détient déjà 11% de parts de ce marché.
Betty Mamane

*L’indice de fréquence SHAM mesure l’évolution du nombre des réclamations en responsabilité civile médicale des établissements de santé MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique) relatives aux sinistres corporels excluant les sinistres non significatifs en termes de coûts
Pour en savoir plus, télécharger le panorama du risque 2017

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