Pour célébrer la réalisation de la 3000ème greffe de rein le CHU de Nantes a organisé une rencontre avec les acteurs de la transplantation : chercheurs, médecins, économistes de la santé et greffés. La manifestation s’est déroulée lundi 10 mai 2004.
L’Institut de transplantation et de recherche sur les transplantations pourrait servir de modèle aux trois futurs instituts de soins et de recherche dédiés au thorax, au système digestif et au cancer qui doivent s’ouvrir au CHU.
Le Centre Hospitalier Universitaire de Nantes est devenu aujourd’hui le premier site français et le second centre européen pour la transplantation rénale. A ce jour, 38% des doubles greffes de rein et de pancréas réalisées en France le sont à Nantes.
Dans le paysage de la greffe d’organe, la greffe rénale fait non seulement figure de pionnier historique, mais aussi d’activité quantitativement la plus élevée puisqu’elle représente à elle seule plus de 60% des greffes d’organes réalisées. Elle est limitée par le nombre de greffons disponibles.
Comparée aux diverses méthodes de dialyse, la greffe rénale apparaît comme un traitement particulièrement efficace, tant du point de vue médical qu’économique, offrant de plus aux patients greffés une meilleure qualité de vie et un allongement de l’espérance de vie.
A l’origine de la réussite nantaise, une organisation, l’ITERT (Institut de transplantation et de recherche en transplantation), implanté au CHU de Nantes et qui regroupe en son sein les activités cliniques, de recherche et d’enseignement.
Dirigé par le Pr Jean-Paul Soulillou, l’institut permet une synergie des compétences entre médecins et chercheurs. Le concept d’intégration forte entre recherche fondamentale, recherche clinique et soins a dopé l’innovation : 14 brevets ou licences ont été déposées et deux entreprises de biotechnologies ont été crées.
A l’heure des nombreux questionnements sur l’organisation de la recherche et des soins en France, l’efficacité et les résultats de l’institut Nantais en font un lieu d’expérimentation qui à terme pourrait se généraliser.
les thèmes abordés le 10 Mai à la cité des Congrès de Nantes :
– L’époque des pionniers
– Un futur pour la xénotransplantation
– La greffe dans l’offre de soins en France
– Le malade devant l’échéance
– Transplantation rénale : le véritable coût pour la société
– Les apports de l’ITERT dans le domaine de la greffe
– Les réseaux internationaux de recherche dédiés à la transplantation
– Quelle place pour les instituts de recherche thématiques au plan régional et européen ?
– La place de l’Europe dans l’animation et le financement de la recherche médicale
Extraits des interventions
L’IMPLANTATION D’INSTITUTS DE RECHERCHE ET DE SOINS SUR L’ÎLE DE NANTES
Texte rédigé par Denis Roux (Rédactuel) avec le soutien de la Fondation d’entreprises Progreffe
Idées et propositions formulées par :
Jean-Paul Soulillou
Professeur d’immunologie à l’université de Nantes,
directeur de l’unité de recherche sur l’immuno-intervention en allo et xénotransplantation Inserm U 643,
chef de service de néphrologie et d’immunologie clinique au CHU de Nantes.
Denis Escande
Professeur de Physiologie à l’université de Nantes
Directeur de l’unité de recherche Inserm U 533
Chef de service du laboratoire des explorations fonctionnelles au CHU de Nantes
Jean-Paul Galmiche
Professeur d’hépato-gastroenréologique à la Faculté de médecine de Nantes,
Directeur du CIC-Inserm-CHU de Nantes et Chef du Service d’Hépato-Gastroentérologie et d’Assistance Nutritionnelle.
Khaled Meflah
Professeur de Biochimie à la Faculté de médecine de Nantes,
Coordonnateur du Cancéropole Grand Ouest,
Co-directeur du département de recherche cancérologie (Inserm U 601) (Directeur Marc Bonneville).
Un contexte favorable : Une dynamique nantaise
Dans le domaine hospitalier, il existe une culture nantaise de l’expérimentation qui ont fait naître notamment l’Institut de transplantation et de recherche sur la transplantation (ITERT) en 1991, et les premiers pôles de soins il y a 8 ans.
Le bilan de ces expérimentations est perçu comme positif. D’ailleurs, de nouveaux projets d’instituts de recherche et de soins viennent récemment d’être acceptés par instances du CHU et de l’Inserm (Institut du Thorax).
Aujourd’hui, des médecins et chercheurs nantais veulent franchir rapidement une nouvelle étape. Beaucoup jugent obsolètes le morcellement des responsabilités opérationnelles, les cloisonnements entre recherche, clinique et enseignement, la dispersion des moyens qui nuit à la performance de chacun de ces secteurs. Ils veulent créer des centres de soins, de recherche, d’enseignement et de formation sur le modèle de l’ITERT. D’où l’émergence de l’Institut du Thorax, de l’Institut des maladies de l’appareil digestif (IMAD) dirigé par le professeur Jean-Paul Galmiche et du Département de Recherche en Cancérologie, dirigé par Marc Bonneville (co-directeur Khaled Meflah).
Un contexte législatif souple
Le code de la santé Publique offre la possibilité d’expérimenter ces nouvelles organisations médicales. C’est sur la base actuelle de l’article L 6.146-8 que s’est créé il y a dix ans l’ITERT ou que se fondent les projets actuels. Cet article stipule que : Par dérogation aux dispositions des articles L 6146-1 à L6146-6, le conseil d’administration d’un établissement public de santé peut décider d’arrêter librement l’organisation des soins et le fonctionnement médical de l’établissement, dans le respect du projet d’établissement approuvé.
Cette décision est prise à l’initiative du président du conseil d’administration, du président de la commission médicale d’établissement ou du directeur de l’établissement, après avis conforme de la commission médicale d’établissement siégeant en formation restreinte aux praticiens titulaires. Le comité technique d’établissement est consulté.
Dans ce cas, le conseil d’administration nomme les responsables des structures médicales et médico-techniques ainsi créées après avis de la commission médicale d’établissement qui siège en formation restreinte aux praticiens titulaires. Il prévoit, après consultation de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement, les modalités de participation et d’expression des personnels au fonctionnement de ces structures.
L’ITERT : le bilan d’une expérience
En 1987, est né à Nantes une première unité de recherche laboratoire INSERM : l’Unité 211. Les unités 437 en 1994 et 643, centrée sur la recherche sur l’immuno-intervention en allo et xénotransplantation, se sont structurées dans le cadre de l’ITERT. La compétence des laboratoires de l’ITERT est reconnue par de grandes institutions de recherche internationales et par plusieurs groupes pharmaceutiques, notamment dans le cadre de collaborations pour la mise au point de nouveaux médicaments.
L’expertise des chercheurs et médecins de l’ex U 211, de l’U 437, et finalement de U 643 a conduit à la création et à la consolidation, en 1991, au CHU de Nantes, de l’Institut de transplantation et de recherche en transplantation (ITERT). L’ITERT, réalisation d’ambition européenne, regroupe, dans un bâtiment spécifique de l’Hôtel Dieu, les activités cliniques (première équipe française dans le domaine), de recherche en transplantation rénale (U 643 : 103 personnes à l’organigramme 2004) et d’enseignement. Il est dirigé par Jean-Paul Soulillou, professeur d’immunologie à l’université de Nantes, directeur de l’unité de recherche sur l’immuno-intervention en allo et xénotransplantation INSERM U 643 et chef de service de néphrologie et d’immunologie clinique au CHU de Nantes.
Premier centre français de greffe de reins dès 1985, l’ITERT est également devenu le premier centre français de greffe de rein et premier centre français pour les doubles greffes rein – pancréas chez le malade diabétique (environ 35 % des greffes françaises en 2003).
Un lieu unique pour la recherche,le soin et l’enseignement spécialisé
Lors de l’inauguration de l’immeuble Jean Monnet où est installé l’ITERT, le Professeur Houssin, alors directeur de l’Etablissement français des greffes, soulignait l’exemplarité du modèle d’organisation de l’Institut qui met en synergie la recherche, le soin, l’enseignement et l’industrie. Quinze ans plus tard, ce lieu unique confirme ses performances et son succès, en asseyant la réputation de Nantes dans le domaine des transplantations d’organes et en formant un ensemble opérationnel et cohérent avec les objectifs du Centre hospitalier régional de Nantes.
Son organisation en « structure unifiée » inscrit l’ITERT dans l’esprit de la réforme Debré de 1958, qui a accompagné la naissance de l’hôpital universitaire en France. Le Professeur Robert Debré, alors ministre de la Santé, voulait un hôpital qui conjugue explicitement les fonctions de centre de soins avec celles d’un centre d’enseignement et d’un centre de recherche, il voulait des médecins détenteurs d’une triple compétence et d’une triple obligation de praticien, d’enseignant et de chercheur. L’ITERT établit, sur un seul et même lieu, cette liaison fondamentale pour l’avenir de la recherche et de la santé publique.
Un cadre motivant et attractif pour les chercheurs
La promotion de l’émergence et de l’autonomie des jeunes chercheurs est l’un des objectifs de l’INSERM.
Depuis 1991, et plus spécialement depuis 1995, les travaux de l’ITERT dans le domaine de l’induction de la tolérance immunitaire aux allogreffes d’organes et de cellules, des xénotransplantations d’organes vascularisés, et de cellules appliquées aux maladies dégénératives du système nerveux (Parkinson), ont progressé. Au fur et à mesure, les équipes se sont étoffées, augmentant le potentiel de recherche de cette structure.
La création du Laboratoire des Gros Animaux (LGA), puis son extension, à la fin des années 90, sont venues confirmer le rôle de l’ITERT dans la recherche sur des modèles d’animaux pré-cliniques.
Dans le même temps, l’ITERT s’est positionné comme l’un des lieux d’accueil pour de jeunes chercheurs (Inserm, CNRS, Université).
Depuis dix ans, l’ITERT organise en outre un congrès dévolu aux chercheurs spécialisés dans la transplantation et l’immunologie. Ces réunions, maintenant internationalement connues, représentent un point de rencontre inestimable pour les équipes.
Par ailleurs, tant dans sa partie clinique que dans son laboratoire de recherche, l’ITERT accueille de plus en plus de médecins ou post doctorants étrangers pour des séjours de formation ou de recherche de un ou deux ans.
La capacité à mobiliser les industriels dans le cadre de fondations d’entreprises
S’il est très attaché à une recherche en permanence souhaitée profitable aux patients, l’ITERT est aussi un lieu de recherche fondamentale. En outre, une complémentarité avec l’industrie (notamment pharmaceutique et agroalimentaire), s’est progressivement développée. De plus, l’ITERT a joué un rôle important dans la création d’un certain nombre d’entreprise (Lynotech, Sangstat, IDBC, TCLand).
Les médecins et chercheurs de l’ITERT ont aussi développé des partenariats avec des industriels, en particulier dans le cadre des Fondations d’Entreprises, comme Progreffe. Une action facilitée par la structure même de l’Institut qui présente aux décideurs un interlocuteur unique, dans un lieu unique, porteur d’une fonctionnalité particulière à chaque étage du bâtiment, et capable d’exposer simultanément les axes de recherche, les applications cliniques et les transferts de connaissances.
Qu’est ce qu’un institut ?
Une synergie de la recherche, de la médecine et de l’enseignement
Le malade et la maladie sont les pivots de ces instituts thématiques. Recherche, enseignement et naturellement soins tournent autour de cet axe. La recherche médicale est donc en prise directe avec la pathologie. Ce qui ne pourra que faciliter les décloisonnements et l’accès à la recherche aux médecins (aujourd’hui l’activité de recherche est majoritairement assurée par des chercheurs issus de la filière scientifique alors que les médecins n’intègrent qu’en très faible quantité l’Inserm : 5 % environ)
Trois vocations dans un même lieu
La synergie recherche – enseignement – soins ne doit pas être uniquement un concept abstrait. L’institut peut s’inscrire dans des réseaux d’instituts thématiques « sans mur » mais sa vocation est, à l’inverse, celle d’un regroupement physique de chacune de ces activités. Il doit être un lieu unique de travail qui réunit des locaux de soins, d’investigation et d’enseignement contigus et intégrés. Cela nécessite sans doute de repenser les choix d’organisation architecturale des CHU.
Un directeur
La cohérence et l’efficacité de ces instituts passent par une plus grande autonomie opérationnelle avec la désignation d’un Directeur, porteur du projet scientifique et médical. Il est assisté d’un directoire garantissant l’équilibre des trois vocations de l’organisme.
L’évaluation est assurée par un Conseil scientifique européen, avec visite sur site tous les deux ans.
Les projets nantais
L’existence et le développement réussis de l’ITERT expliquent la volonté de « reproduire » et de faire évoluer ce type de structure en fonction des spécificités médicales ou de recherche particulières. Cette dynamique a été encouragée par le projet d’établissement du CHU de Nantes 2003-2007 qui indique clairement la volonté de développer la recherche, notamment grâce à un soutien dans les métiers de la recherche clinique.
Trois nouveaux projets d’instituts ont été élaborés à Nantes depuis 18 mois visant à aboutir à la création de structures assez semblables à l’ITERT.
L’institut du thorax
Il y a huit ans, est né de manière expérimentale un pôle thorax cardio-vasculaire réunissant les services de cardiologie, de pneumologie, de chirurgie vasculaire, de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, le centre d’hémodynamique et de radiologie vasculaire du Centre hospitalier de Nantes.
La consolidation reconnue de ce pôle d’activités médicales et l’interaction avec l’unité de recherche UMR 533 ont conduit ses principaux responsables à franchir une étape supplémentaire. Ainsi est né le projet de » L’institut du thorax » qui réunit outre le précédent pôle clinique, le centre d’investigation clinique CIC 4 Inserm dans sa composante cardio-vasculaire et l’unité mixte de recherche UMR 533 Inserm.
La gouvernance assurée par un directoire
Dans les statuts de l’Institut du Thorax, un directoire fixe la politique de l’Institut et est l’instance de pilotage en charge de missions opérationnelles. Il est composé d’au moins quatre membres : le directeur de l’Institut, le directeur médical (en charge du pôle), le directeur de l’enseignement et le directeur de la recherche
Tous sont élus par l’ensemble des praticiens hospitaliers universitaires, et les chercheurs et enseignants – chercheurs titulaires, appartenant à l’Institut. Administrativement, ils sont nommés par décision conjointe du Conseil d’administration du CHU de Nantes, de l’Université de Nantes et de l’Inserm.
Un conseil de gestion et un conseil du personnel lui sont adjoints.
Un Conseil d’évaluation est créé, composé de neuf personnalités françaises et européennes. Sa mission est d’organiser l’évaluation des pratiques et des filières de soins, l’évaluation des projets d’enseignement et des projets de recherche. Il atteste de la dimension européenne de l’Institut.
L’Institut des Maladies de l’Appareil Digestif (IMAD)
Au CHU de Nantes, un pôle médico-chirurgical digestif a été mis en place, il y a trois ans. Il permet d’offrir aux patients une prise en charge coordonnée, couvrant tout l’éventail des pathologies digestives et hépatiques.
Cette évolution a entraîné une surspécialisation des médecins, de façon à prendre en compte les derniers développements de la science et de la technique. La nécessité d’ajuster en permanence l’offre de soins aux progrès médicaux implique un transfert permanent des activités de recherche et des innovations technologiques vers la pratique clinique. Une des étapes importantes dans la naissance de l’IMAD a été la création au 1er janvier 2000 d’une unité de recherche INSERM U 539 orientée vers la physiopathologie et la pharmacologie digestives (Directeur Pr C Laboisse),, et au 1er janvier 2001 d’un Centre d’Investigation Clinique Inserm-CHU (Directeur Pr JP Galmiche) dont l’une des thématiques fondatrices concernait l’hépato-gastroentérologie.
La consolidation du pôle digestif a conduit ses responsables, dont le professeur Jean-Paul Galmiche, porteur du projet, à proposer une organisation intégrée, capable de mieux prendre en compte les objectifs d’enseignement, de recherche et de soins. Compte tenu de l’importance des innovations technologiques (endoscopie diagnostique et interventionnelle, explorations fonctionnelles spécialisées) dans le domaine de l’hépato-gastroentérologie, l’accent est mis également sur le rôle de l’Institut dans la formation initiale et continue des médecins et des personnels de santé. L’éducation du malade et de son entourage est également un objectif important dans certaines pathologies (maladies inflammatoires intestinales, hépatite C).
Les objectifs de cet Institut des Maladies de l’Appareil Digestif (IMAD) tout comme le projet de statut est semblable à celui de l’Institut du thorax.
L’IMAD devrait être officiellement créé avant l’été 2004
Le Département de recherche en cancérologie
Le département de recherche en cancérologie est né de la fusion de l’unité INSERM 419, dirigée par Khaled Meflah et de l’unité INSERM 463 dirigée par Marc Bonneville. Cette démarche a été guidée par le souhait de rendre plus lisible la recherche sur le cancer au CHU de Nantes et par le souci d’optimiser le potentiel local. Cette structure, qui regroupe 6 équipes, développe une recherche en immunocancérologie. Elle associe dans ses programmes de recherche des équipes hospitalières, biologique et clinique. L’objectif principal est de pouvoir exprimer un continuum entre la recherche d’amont et le transfert vers la clinique.
Ce département de recherche en cancérologie, qui regroupe environ 160 personnes, correspondant à 92 équivalents temps plein, se veut une structure ouverte, capable d’accueillir d’autres équipes travaillant sur le cancer. Il s’est engagé à répondre aux critères de l’excellence scientifique de chacune des équipes constitutives, se soumettant à l’évaluation comparative nationale assurée par les instances scientifiques de l’INSERM. Sur le plan administratif, le conseil de département, qui est l’instance décisionnelle, est assisté de 5 commissions internes, dont le champ de compétences concerne, non seulement l’optimisation du mode de fonctionnement, mais également la formation de jeunes chercheurs.
Pour l’implantation d’Instituts thématiques de soins et de recherche sur l’Île de Nantes
La conception de ces nouvelles structures de recherche et de soins est grandement facilitée par une conception architecturale intégrée. Un projet immobilier existe sur l’île de Nantes qui pourrait regrouper tous les instituts nantais actuellement créés ou en voie de l’être. Situé à quelques centaines de mètres de l’Hôtel Dieu, ce nouveau pôle serait symbolique de la volonté de tous les acteurs (médecins, universitaires, chercheurs) d’unir leur force. Il serait aussi un signal fort de la priorité affichée par toutes les collectivités locales (Ville, Nantes Métropole, Conseil général, Conseil Régional) de doter Nantes et sa région d’un pôle Recherche Santé de dimension européenne. Cette orientation peut permettre l’expérimentation ultérieure de structures de recherche cofinancées par l’Inserm, le CHU et l’Université.
Des avantages prévisibles
– Une plus grande efficacité
La fluidité entre la recherche, les soins et l’enseignement dans un même lieu doit profiter avant tout au malade au centre de l’outil de santé publique. Pluridisciplinarité des échanges, réactivité, formation permanente sont les avantages attendus par ces nouvelles structures.
– Optimisation des moyens
La mise en commun de plateaux techniques (médicaux et laboratoires) permettrait une utilisation plus rationnelle de ces outils financièrement lourds et faciliterait sans doute de nouveaux investissements.
– Une attractivité pour les chercheurs
La dynamique du projet, la synergie des compétences, les moyens techniques mis à disposition, le choix immobilier, et le voisinage d’autres structures identiques participeront à l’attractivité de jeunes chercheurs ou de chercheurs confirmés.
– Un financement public et privé
Les porteurs de projets souhaitent associer à leur institut des Fondations d’entreprises. Ces financements permettraient, comme cela est le cas pour l’ITERT avec la Fondation Progreffe, d’accroître sensiblement les moyens techniques, de permettre une meilleure souplesse de gestion, de faciliter l’accès à la recherche de jeunes diplômés en attente de contrats durables.
– Une matrice de start-up de biotechnologie
Le décloisonnement souhaité entre recherche, soin et enseignement doit se prolonger au-delà des murs d’un institut. Cette synergie de compétences doit naturellement favoriser la création de start-up de biotechnologie, semblable à celles qui ont émergé à Nantes ces dernières années.
TRANSPLANTATION RENALE : LE VERITABLE COUT POUR LA SOCIETE
Dr Annabel Dunbavand
Médecin de Santé Publique, Economiste de la santé, Etablissement français des Greffes
Parmi les modalités de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), la greffe a toujours été le meilleur traitement tant du point de vue individuel que du point de vue du système de santé. La transplantation rénale représente un des seuls traitements qui satisfait à la fois le patient, le médecin et le gestionnaire de la santé. La greffe de rein est « médicalement utile et économiquement souhaitable ».
Afin de percevoir la place économique de la greffe dans le système de santé français, quelques chiffres macroéconomiques sont à retenir. En France, en 2002, la prévalence de l’IRCT estime le nombre de patients relevant d’un traitement à 51 297 dont 60% (30 882) sont dialysés toutes techniques confondues et 20 415 (40%) sont porteurs d’un greffon fonctionnel. Depuis l’avènement de la transplantation rénale dans notre pays, plus de 35 000 patients ont bénéficié d’un greffe dans l’une des 35 équipes aujourd’hui en activité sur le territoire. L’expérience cumulée de ces équipes représente plus de 1000 années de pratique. En 2003, les équipes de greffes françaises ont réalisé 2127 greffes de rein (62% de l’ensemble des greffes d’organes). A la fin de chaque année, plus de 5000 patients restent en attente d’un greffon. Aujourd’hui, les données chiffrées les plus précises sur les dépenses relatives à la greffe de rein se situent à l’échelon de l’hôpital. Les dépenses hospitalières liées au séjour initial pour la greffe, estimées dans l’ENC par les coûts du GHM n°429, représentent en moyenne 40,4 millions d’euros annuel (soit 17% des dépenses de la CMD 27 relative à l’ensemble des greffe d’organes). Le coût du séjour initial de greffe est estimé en moyenne à
19 742 euros pour une DMS de 19 jours et le traitement immunosuppresseur annuel à 12 500 euros. Le coût moyen d’une année de dialyse est estimé à 45 000 euros.
Mais si on entend que la greffe coûte cher, la question doit se poser : par rapport à quoi ?
En effet, l’évaluation des coûts doit préciser le point de vue retenu car les résultats sont différents selon le payeur considéré, l’hôpital, le patient, l’assurance ou la société. Le point de vue sociétal est le plus large et le plus complet, il permet d’obtenir une vision claire de la part prise en charge par les différents payeurs. Le modèle économique de la prise en charge de l’IRCT confronte les dépenses liées à l’épuration extra rénale à celles relatives à la greffe et aux résultats produits. Partout dans le monde, ce modèle reste coût efficace en faveur de la greffe dès lors que l’offre de dialyse existe dans le système de santé. L’arrivée sur le marché des immunosuppresseurs génériques permet aux patients greffés de payer leur traitement alors que la dialyse reste inabordable pour un particulier dans les pays sans assurance maladie.
Une autre façon d’aborder la question du véritable coût pour la société est d’estimer le coût de la pénurie en greffons rénaux. Le principe repose sur le calcul de la différence entre les dépenses de dialyse des patients restant en attente de greffe à la fin de l’année et les dépenses qu’ils auraient générées s’ils avaient été greffés. A titre d’exemple, ce modèle estime aujourd’hui à près de 500 millions d’euros le coût de la pénurie en 1998, soit plus de 3% du déficit actuel de l’assurance maladie.
