Accidents vasculaires cérébraux : démache qualité =mortalité réduite

Parti du constat que le nombre de fibrinolyse (10 à 12/an) observé au CHU de Dijon était relativement faible pour les quelque 1000 AVC pris en charge chaque année dans le Service de Neurologie, le Professeur Giroud, Chef de Service, et son équipe, ont inclus le thème de la prise en charge en urgence des Accidents Vasculaires Cérébraux dans une démarche d'Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Au terme de l'intervention menée en 2006 et en 2007, ils ont abouti à une multiplication par 3 du nombre de fibrinolyses en un an à moyens constants, associée à une réduction de la mortalité et des handicaps fonctionnels.

Parti du constat que le nombre de fibrinolyse (10 à 12/an) observé au CHU de Dijon était relativement faible pour les quelque 1000 AVC pris en charge chaque année dans le Service de Neurologie, le Professeur Giroud, Chef de Service, et son équipe, ont inclus le thème de la prise en charge en urgence des Accidents Vasculaires Cérébraux dans une démarche d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Au terme de l’intervention menée en 2006 et en 2007, ils ont abouti à une multiplication par 3 du nombre de fibrinolyses en un an à moyens constants, associée à une réduction de la mortalité et des handicaps fonctionnels.

L’équipe a ainsi démontré qu’il était possible d’améliorer sans surcoût l’efficience d’une filière uniquement par la sensibilisation et la formation ciblée des différents acteurs concernés, la reconnaissance de leur rôle et de leur travail, aboutissant à une amélioration indiscutable des soins, mesurable concrètement et valorisante pour les professionnels de santé.

La mise en place des Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP)a incité l’ensemble des acteurs de la filière intra-hospitalière de prise en charge des AVC (SAMU, SRAU, scanner, brancardiers, biochimie, Neurologie, Rééducation) à évaluer son fonctionnement et ses résultats conformément aux Recommandations du SROS III de Bourgogne publiées en 2006 et à la Circulaire Ministérielle sur la prise en charge des Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) publiée en mars 2007.
Les indicateurs retenus ont été le délai d’obtention du scanner, des examens biologiques, le délai d’arrivée à l’Unité Neuro-Vasculaire et le nombre de fibrinolyse.

L’élément déclencheur repose sur le constat du faible nombre de fibrinolyses effectuées au CHU de Dijon avec une moyenne de 12 fibrinolyses par an. Une des raisons expliquant ce petit nombre de fibrinolyses portait sur un délai d’arrivée à l’UNV trop long (60 % au-delà des 3 heures après le début de l’AVC).

L’analyse de la filière a donc été effectuée pour chercher les causes de ce retard de délai d’admission à l’UNV dans sa phase intra-hospitalière. L’objectif était aussi d’améliorer l’accès à la fibrinolyse, d’augmenter le nombre de fibrinolyses par an et d’améliorer ainsi la survie et le pronostic fonctionnel des patients.

Ce travail prospectif, mené en 2006 et 2007, avec l’aide et les conseils de la Commission EPP et de la Cellule Qualité du CHU ,a permis de comparer les données antérieures à la formation recueillies par le Registre Dijonnais des AVC qui fonctionne depuis 1985 et le Réseau de Soins Bourgogne-AVC qui fonctionne depuis 2003 aux données constatées en 2007 après la formation.

METHODES D’EVALUATION DE LA FILIERE INTRA-HOSPITALIERE DES AVC

Méthodes d’évaluation de la filière intra-hospitalière des AVC
L’ensemble des intervenants de la filière a été sensibilisé et formé sur la base d’un protocole standardisé du 01/01/2006 au 30/09/2006 selon un protocole standardisé et validé : le personnel soignant du Service Régional d’Accueil des Urgences (SRAU), du Scanner des Urgences, du Service de Biochimie, du Service des Ambulanciers et de Brancardage, de l’UNV, des Services de Rééducation du CHU, des intervenants du Réseau de Télé-Médecine ReBoN (1), des intervenants de l’astreinte régionale de Neurologie 24 h / 24 h (Tél. 0445) et du Réseau de suivi téléphonique à domicile par une infirmière-clinicienne du Réseau Bourgogne-AVC (2).

Résultats
Les résultats ont été analysés puis évalués par le Dr Caroline MAES-ROQUEIROS dans le cadre d’une Thèse de Médecine soumise le 21 décembre 2006.
– le taux de scanners effectué dans les 3 premières heures est passé de 46 % à 83 % ;
– le délai d’imagerie est passé de 109 à 54 minutes ;
– le délai entre l’appel et l’imagerie a diminué de 156 à 115 minutes ;
– le délai entre l’arrivée et l’imagerie a chuté de 87 à 37 minutes ;
– le délai entre l’arrivée et l’obtention des résultats biologiques est passé de 70 à 32 minutes ;
– le nombre de fibrinolyses a subi une augmentation remarquable car de 2003 à 2006 entre 10 et 12 fibrinolyses ont été effectuées chaque année. Ce chiffre a été multiplié par 3 avec 21 fibrinolyses du 1er janvier 2007 au 30 juin 2007.
– Le taux de mortalité est passé de 25 % avant 2000 à 19 % en 2007.
– Le taux de patients totalement autonomes est passé de 20 % avant 2000 à 32 % en 2007.
– Satisfaction des patients : le suivi téléphonique de 252 patients a montré que la perte de la compliance à l’ordonnance à 3 mois a chuté de 32 % à 20 %.

Les 6 mois de formation des différents maillons de la filière AVC ont permis indiscutablement d’améliorer tous les paramètres mesurés, aboutissant à une augmentation remarquable du nombre des fibrinolyses, c’est-à-dire un service médical rendu aux patients inestimable. L’augmentation du nombre de fibrinolyses a été possible grâce aussi à l’ensemble du personnel médical et paramédical de l’UNV et des Unités de Neurologie 1 et 2, qui a réalisé ces fibrinolyses et qui a toujours permis la disponibilité d’un lit à l’UNV. L’équipe médicale a démontré que la fibrinolyse pouvait être réalisée au SRAU ou au SAUV dans l’attente de la préparation d’un lit dans l’UNV.

D’autre part, les indicateurs qui avaient été analysés comme insuffisants, comme l’accès au scanner, l’accès à l’UNV, l’accès à la biologie, aux ambulanciers et au brancardage, ont suscité des réponses positives et synchronisées qui ont permis d’améliorer tous les indicateurs.

Les bénéfices attendus
La remise en cause non culpabilisante des différents acteurs a abouti à une amélioration active de l’ensemble de la filière, une augmentation de l’adhésion du patient, la satisfaction des patients pour une prise en charge spécifique, rapide, personnalisée dès le service des Urgences jusqu’au passage à l’UNV puis au retour à domicile avec le suivi téléphonique apportant une amélioration de la compliance à domicile vis-à-vis de l’ordonnance de sortie.

L’évaluation des pratiques professionnelles portant sur la prise en charge intra-hospitalière des AVC a permis d’identifier des insuffisances, malgré l’application d’un protocole standardisé.

Le choix de la filière AVC
La prise en charge des AVC est devenue un modèle structurant dans l’organisation des hôpitaux pour optimiser la prise en charge de cette maladie qui est devenue une véritable urgence médicale du fait de l’arrivée de thérapeutiques actives comme la fibrinolyse intraveineuse à condition d’être appliquées dans les 3 premières heures après la survenue de l’AVC ischémique. La notion d’une course contre la montre est une réalité dont chaque acteur de la prise en charge des AVC doit avoir conscience.

Les conséquences d’une prise en charge non organisée peuvent être graves car l’AVC touche 150 000 français. Il est à l’origine de la 3ème cause de mortalité après le cancer et l’Infarctus du Myocarde, la 2ème cause de démence et la 1ère cause de handicap moteur acquis.

Mille deux cent AVC sont admis chaque année au CHU dont 1 000 dans le Service de Neurologie dont 550 à l’UNV. Ce nombre important nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, standardisée, coordonnée et graduée, nécessitant la mise en place d’une filière dont chacun des maillons jouent un rôle important et détient une certaine responsabilité dans l’efficience de cette filière. Les outils, permettant d’uniformiser cette filière, reposent sur des protocoles nationaux recommandés par la HAS, la Société Française Neuro-Vasculaire, eux-mêmes en conformité avec les recommandations Européennes.

Il est important de souligner l’effort consenti par le CHU de Dijon pour mettre en place en septembre 2004 une Unité Neuro-Vasculaire (UNV) de 4 lits regroupés dans un local unique, permettant de recevoir hommes et femmes, en recrutant des effectifs conformes à une Unité de Soins Intensifs avec une Infirmière pour 4 lits 24 h/24 h soit la création de 7 postes d’infirmières. Sur le plan médical, une astreinte 24 h / 24 h est assurée par les neurologues, tandis que les urgences vitales observées dans cette Unité Neuro-Vasculaire, sont prises en charge directement par le SAMU 21.

D’après un article des Professeurs M. GIROUD, Chef de Service de Neurologie et Marc FREYSZ, Chef de Service du SAMU 21

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