Canicule : le CHU a su remplir sa mission

A la demande de Philippe Douste-Blazy, maire de Toulouse et des administrateurs, le CHU de Toulouse a organisé un conseil d'administration extraordinaire le 28 août 2003 sur les conséquences de la canicule. Au cours de ce conseil les Professeurs chefs des Service d'Urgences adultes et pédiatriques, le chef de service de gériatrie et le directeur des pôles cliniques ont présenté le bilan de l'activité de leurs unités et les modalités de prise en charge des patients.

A la demande de Philippe Douste-Blazy, maire de Toulouse et des administrateurs, le CHU de Toulouse a organisé un conseil d’administration extraordinaire le 28 août 2003 sur les conséquences de la canicule. Au cours de ce conseil les Professeurs chefs des Service d’Urgences adultes et pédiatriques, le chef de service de gériatrie et le directeur des pôles cliniques ont présenté le bilan de l’activité de leurs unités et les modalités de prise en charge des patients.

Les conditions climatiques exceptionnelles ont affecté en tout premier lieu les malades mais aussi les personnels dont les conditions de travail ont été rendues difficiles, ainsi que les équipements et installations techniques (pannes d’ascenseurs, de chambres froides, incidents sur les barrières des parkings et accidents …).

Les premiers constats
Le CHU de Toulouse a enregistré une hausse manifeste des admissions et de la mortalité, situation que confirment les premières évaluations: + 13 % de passages aux urgences en août 2003 (par rapport à août 2002), dont + 34 % de personnes âgées de plus de 75 ans.
La mortalité des personnes âgées de plus de 75 ans a été le double de celle de 2002 :+ 70 entre le 1er Juin au 24 Août. Selon les données de l’Institut de Veille Sanitaire, il apparaît également que sur les 86 décès survenus entre le 8 Août au 19 Août 2003, 12 sont exclusivement liés aux conditions climatiques soit près de 14 %.
Dans ces conditions extrêmes et malgré la tension que connaissaient les réanimations, les soins intensifs, les urgences, les chambres mortuaires et un manque de confort lié aux fortes températures, le CHU de Toulouse a pu maîtriser la situation sans avoir recours à des mesures exceptionnelles: rappel des personnels ou l’activation d’un Plan Blanc.

Le Président du Conseil d’Administration, le Directeur Général et l’ensemble des responsables médicaux ont tenu à rendre hommage à l’ensemble du personnel du CHU « qui a su faire face et remplir sa mission dans des conditions très difficiles ».

Une chaîne des soins ville-hôpital-long séjour à conforter et en interne des moyens humains et matériels à renforcer

Selon Daniel Moinard, Directeur Général du CHU de Toulouse et Président de la Conférence des Directeurs Généraux, ces difficultés ont été provoquées par la grande insuffisance de la permanence des soins en ville et par un déficit de lits de longs séjours dans les maisons de retraite ou par leur sous-médicalisation, autrement dit par des déficiences en amont et en aval.

Pour l’heure, Daniel Moinard souhaite aussi que soient renforcés les moyens en interne. Il propose de créer un une unité d’hospitalisation d’aval des urgences d’une capacité de 20 lits supplémentaires. Ce dispositif complémentaire permettrait d’assurer une souplesse de fonctionnement qui fait aujourd’hui défaut en prenant en charge les malades qui ne trouveraient pas de place dans les services spécialisés. Par ailleurs, il faudrait accorder davantage de moyens aux unités de gériatrie, e réanimation de surveillance continue et de soins intensifs afin qu’elles puissent ouvrir toute l’année à 100% de leur capacité.

Bilan de l’activité des services, gros plan sur les problèmes à résoudre et sur les solutions possibles

La réponse apportée par le CHU
La capacité d’hospitalisation est apparue quantitativement faible en nombre de lits (en moyenne seul un volant de 10 à 20 lits d’U.H.C.D. ou de médecine est resté disponible à Rangueil et à Purpan), avec une bonne réponse des établissements d’aval (publics et privés), une marge de 15 à 20 lits de médecine disponibles au C.H.U. aurait donné plus de souplesse dans les prises en charge … avec toutefois des lits de chirurgie en permanence disponibles (environ 40 à 50 lits respectivement à Rangueil et à Purpan soit 100 lits ouverts et disponibles pour le week-end du 15 août) ; cette marge est nécessaire pour prévenir d’autres types d’alea de fréquentation.
Les conditions d’accueil se sont révélées inconfortables du fait de la chaleur surtout à Casselardit, Purpan et Rangueil pour les zones non rafraîchies, La Grave dans une moindre mesure.

Certains secteurs ont connu une situation très tendue :
– réanimations (taux d’occupation régulier à 100 % avec déport constant sur le déchocage)
– soins intensifs
– urgences pédiatriques et gynécologiques du fait de reports d’activité du secteur libéral ambulatoire (fermetures pour congés annuels) et probablement de l’effet d’appel de clientèle depuis l’ouverture de l’Hôpital P. de Viguier
– chambres mortuaires en situation critique (défaillance des moyens de conservation avec des pannes à répétition à Rangueil et une insuffisance du nombre de places (50 % du potentiel de Rangueil était immobilisé le 17/8/2003, imposant le recours à des palliatifs internes sans toutefois recourir aux possibilités externes envisagées auprès des chambres funéraires de la Haute Garonne …)
Les services d’urgence ont été très sollicités, ils avaient été renforcés en personnel non médical (70 mensualités ouvertes en 2003, 25 en 2002) et disposaient de la présence de médecins seniors, ils ont pu recourir à des solutions de placements dans une situation encore plus inconfortable que les années passées …. L’équipe mobile de gérontologie qui est aussi beaucoup intervenue en conseil externe et recherche de places a constitué un relais efficace pour les S.A.U.

Les mesures prises par la Direction ont été les suivantes :

délibération de la C.M.E. du 1er juillet 2003 et courrier dès le 8 juillet décidant de donner priorité à la continuité des soins sur l’application immédiate des dispositions de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique
sensibilisation des services d’aval pour donner priorité à l’accueil des personnes âgées en difficultés (reports d’activités programmées, mais limites pratiques de ces mesures…) – note du 13 août
réactivation de lits fermés à La Grave (19) et en Neurologie (6)
mobilisation à titre exceptionnel des lits de chirurgie – Note du 14 août
préparation d’un plan de recours aux chambres funéraires du secteur privé en liaison avec la préfecture devant l’insuffisance des ressources – Note du 16 août (ce plan n’a pas été activé)

Les problèmes à résoudre et les solutions possibles
Matériels :
-le programme de travaux prévus dans les chambres mortuaires devrait permettre à l’avenir de dépasser les difficultés rencontrées (dues pour partie à la non fiabilité des installations avec 6 casiers régulièrement en panne sur Rangueil et même 10 depuis le 17/8 …), ce financement est une priorité pour 2004.
-le nombre de lits de médecine ouverts cette année ne donne pas une marge suffisante pour répondre aux alea sanitaires; le nombre optimum de lits d’aval maintenus ouverts doit être arrêté et contractualisé
-l’aide apportée par l’A.R.H. en termes de mensualités de remplacement (85 pour 2003, dotation qu’il conviendrait aussi de pérenniser) a permis heureusement de renforcer les services d’urgences et de réouvrir sur tout ou partie de la période estivale 27 lits d’aval pour les urgences. Cet apport a été précieux mais s’avère insuffisant à l’expérience.
Il conviendrait pour le moins de compléter les moyens des unités de médecine interne (9 lits supplémentaires pourraient être ouverts et pérennisés au B.I.M. (Bâtiment Industriel Modulaire) si des moyens en personnels sont autorisés : il faudrait envisager alors un effectif supplémentaire de 6 I.D.E., 6 A.S., 3 A.S.H. et 1 secrétaire médicale pour compléter les moyens du pôle des spécialités médicales et contractualiser un accroissement du nombre de lits ouverts aux périodes épidémiques d’été et d’hiver ; les moyens en personnel médical devront aussi être revus pour assurer la médicalisation et la permanence des soins (au moins 6 vacations).

Un dispositif complémentaire de création d’une unité d’hospitalisation d’aval des urgences permettrait d’assurer une souplesse de fonctionnement qui fait aujourd’hui défaut. Pour activer 20 lits supplémentaires il faudrait pouvoir disposer en Equivalents Temps Plein de 11 postes d’I.D.E., 10 postes d’A.S., 4 postes d’A.S.H., de 2 secrétaires médicales, de 1,5 postes de Praticien Hospitalier et de vacations médicales. Cette orientation permettrait aux unités de médecine interne de mieux s’organiser pour assurer leur rôle de recours spécialisé tant pour les besoins internes du C.H.U. que pour les besoins des autres établissements de santé.

-l’adaptation des locaux non rafraîchis et leur traitement thermique est un problème technique et économique difficile à gérer pour les installations actuelles.

En liaison avec le C.L.I.N. (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales) il faudrait étudier pour des locaux des dispositions permettant le traitement d’air pour des espaces de repli en cas de canicule (salle à manger, salons et lieux de détente …).

A noter que les constructions doivent par définition intégrer les contraintes thermiques dans leurs cahiers des charges.

Organisationnels :
L’organisation actuelle du C.H.U. manque de souplesse du fait de :
-l’absence de marges de manoeuvre en personnel non médical et médical (exemple : nécessité de fermer des lits pour cause d’absentéisme comme en réanimation à Rangueil (2 lits) ou de manque de moyens comme à Purpan (14 lits ouverts sur 16)
– L’activation pérenne de ces lits de réanimation nécessite 6 postes d’I.D.E. et 3 postes d’A.S. pour compléter le dispositif actuel (rappelons que les unités de réanimation sont très sollicitées et fonctionnent constamment à près de 100 %, cette situation impose des déports d’activité sur les lits de déchocage, situation qu’il convient absolument de corriger).
– la difficulté rencontrée pour procéder à des rappels de personnels en congés (difficulté matérielle, humaine et sociale…)
– L’organisation et les attitudes des établissements d’hébergement (sans doute pour des raisons matérielles : sous effectifs de personnels, dotations budgétaires limitées pour les dépenses pharmaceutiques notamment…) ne facilite pas le retour rapide des personnes âgées ou des personnes sans domicile fixe après leur séjour hospitalier ; cette situation occasionne des séjours anormalement longs qui mobilisent beaucoup les services de soins et les services sociaux du C.H.U.

Enfin il faut espérer que des mesures de prévention pourront aussi et surtout être arrêtées pour limiter le recours aux services d’urgences du C.H.U., recours qui témoigne d’une inadaptation des prises en charge en amont :
– garantie d’une permanence médicale des soins de ville
– sensibilisation et formation des personnels de santé ou auxiliaires de vie intervenant auprès des personnes âgées,
– renforcement des moyens matériels et humains des établissements sociaux d’hébergement,
– prévention sur les lieux de vie des personnes isolées ou fragilisées en améliorant leur habitat, leurs conditions d’assistance et de prise en charge…
L’analyse de cette situation et la réflexion sur les correctifs à apporter feront l’objet d’une approche associant la Direction et les présidents de C.M.E. et C.C.M., les médecins urgentistes et les responsables des unités de médecine et gériatrie, les représentants du personnel. Dès septembre seront proposées des mesures susceptibles d’être intégrées au projet de B.P. 2004, il conviendrait notamment que les moyens dont le C.H.U. a été doté en 2002 et 2003 soient a minima confirmés, pérennisés et complétés pour envisager dès que possible des solutions durables.

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