Cardiologie et rythmologie interventionnelles, 2 secteurs d’excellence

La cardiologie interventionnelle est en plein essor, tant par le nombre de patients à soigner, la gravité potentielle des malades pris en charge, et la technicité de certaines des interventions. Médecine de recours, mobilisant des moyens humains et logistiques importants, la cardiologie interventionnelle représente un enjeu majeur de développement du CHU. A Grenoble, elle se divise en deux pôles principaux et complémentaires : la prise en charge des maladies coronariennes, et le traitement de certains troubles du rythme.

La cardiologie interventionnelle est en plein essor, tant par le nombre de patients à soigner, la gravité potentielle des malades pris en charge, et la technicité de certaines des interventions. Médecine de recours, mobilisant des moyens humains et logistiques importants, la cardiologie interventionnelle représente un enjeu majeur de développement du CHU. A Grenoble, elle se divise en deux pôles principaux et complémentaires : la prise en charge des maladies coronariennes, et le traitement de certains troubles du rythme.

Première cause de décès dans tous les pays développés, les maladies coronariennes voient néanmoins leur mortalité diminuer depuis 20 ans, en grande partie grâce aux progrès de la cardiologie interventionnelle. C’est essentiellement le traitement par angioplastie coronaire (ou dilatation de rétrécissement coronarien par ballonnet) complétée le plus souvent de la pose dans le vaisseau coronaire d’un «stent» (c’est-à-dire d’un petit treillis métallique).
Cette angioplastie coronaire peut être réalisée dans des conditions réglées, c’est-à-dire chez des patients confiés par d’autres équipes ou d’autres praticiens de l’arc alpin ; elle peut aussi être réalisée en extrême urgence à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde en cours de constitution. Toutes les minutes comptent alors et cette activité d’urgence impose une logistique et une chaîne de soins opérationnelle 24h/24h, dans le cadre du réseau de prise en charge des urgences coronaires (RESURCOR).

En 2005, plus de 1 000 patients ont bénéficié soit en urgence, soit en recours réglé, de cette activité d’angioplastie coronaire, et ce chiffre ira croissant les années à venir, du fait des progrès techniques (exemple les nouvelles endoprothèses coronaires dites «actives»), et du vieillissement de la population. Ainsi en 2006, la patiente la plus âgée traitée à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde avait plus de 100 ans, et six mois plus tard, elle mène une vie parfaitement autonome que pourraient lui envier bien des personnes moins âgées !

Dans un futur immédiat, on peut même espérer «régénérer» le muscle cardiaque détruit par l’infarctus par injection de cellules souches lors de l’acte d’angioplastie coronaire ! C’est la thérapie cellulaire ; les zones à injecter sont délimitées préalablement par des méthodes électromagnétiques sophistiquées dont le principe de repérage est proche de la guerre des étoiles et de la science-fiction !

Grâce à la richesse de son environnement scientifique multidisciplinaire, le CHU de Grenoble est l’un des cinq en France qui participe à l’évaluation de cette méthode prometteuse. Cette cardiologie interventionnelle est appelée à se développer encore dans d’autres domaines que les maladies des coronaires : on peut citer le traitement per cutané de certaines cardiopathies congénitales, ou l’implantation, dans un avenir très proche, de certaines valves cardiaques artificielles par voie per cutanée. Pour répondre à toutes ces missions de soins et de recherche, le CHU se dotera en 2007 d’une deuxième salle interventionnelle cardiaque.

La rythmologie interventionnelle, autre pôle d’excellence, vit une époque de croissance formidable depuis une dizaine d’années. Certes le traditionnel pace-maker reste toujours utile pour traiter certaines «pannes» de conduction intracardiaque responsables de syncopes et invalidité du patient. Mais, à son côté, de nombreuses méthodes innovantes ont vu le jour.
Citons plusieurs de ces innovations :

Les défibrillateurs automatiques, implantés chez des patients ayant déjà présenté un trouble du rythme grave («mort subite récupérée») ou à haut risque de survenue d’une mort subite par fibrillation ventriculaire : plus de 150 patients ont bénéficié de cet appareillage cette année.

Le traitement de différents types de «tachycardie» grâce à des méthodes d’ablation par radiofréquence de circuits électriques anormaux intra-cardiaques. Ces méthodes ablatives, jusque-là limitées à certains troubles du rythme, s’étendent actuellement au traitement de certaines formes de fibrillation auriculaire. Il s’agit alors de procédures ablatives d’une grande complexité technique et nécessitant en salle une équipe nombreuse, aguerrie et disponible. Le CHU de Grenoble vient d’acquérir un appareil permettant de réaliser des fusions d’image entre le scanner et la cartographie électromagnétique des cavités cardiaques. Cela permet de réaliser des lignes de radiofréquence anatomique dans l’oreillette gauche pour exclure les foyers responsables de la fibrillation auriculaire.

Les pacemakers destinés à «resynchroniser» un muscle cardiaque défaillant source d’insuffisance cardiaque sévère. Là encore, une équipe de «rythmologes» aguerrie est indispensable pour implanter ces pacemakers, car les défis techniques sont nombreux, mais aussi une équipe cardiologique multidisciplinaire, pour à la fois sélectionner les indications et évaluer les résultats.

La gestion des complications inhérentes à la stimulation cardiaque et les défibrillateurs (infection, endocardite, problèmes mécaniques) qui nécessitent parfois l’explantation des sondes parfois très anciennes, grâce à une technique utilisant des gaines télescopiques laser, pour laquelle le CHU a une expertise interrégionale.

On comprend que pour toutes ces techniques -défibrillateurs, méthodes ablatives, traitements mécaniques de l’insuffisance cardiaque…- l’évaluation médicale est permanente.

Pr Jacques Machecourt, Pôle cardiovasculaire et thoracique

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