Le développement de la chirurgie des mouvement anormaux au CHU de Limoges, a permis d’opérer avec succès deux premiers patients Les équipes de Limoges innovent en faisant appel lors de ces interventions à une imagerie per-opératoire assurée par un O-ARM.
Des interventions de 6 à 8 heures, essentiellement sous anesthésie locale
L’intervention consiste en la mise en place de deux électrodes dans des régions profondes du cerveau appelées les noyaux sous-thalamiques. Elle repose sur l’utilisation d’une technique neurochirurgicale classique, appelée stéréotaxie, qui permet l’introduction de ces électrodes avec une précision millimétrique. Le repérage des noyaux sous-thalamiques doit avoir été réalisé au préalable sur des images IRM réalisée le matin avant le début de la procédure chirurgicale.
Le patient gagne ensuite le bloc opératoire pour une intervention qui va durer de six à huit heures, essentiellement sous anesthésie locale. Côté droit et côté gauche sont opérés successivement. On introduit tout d’abord des électrodes permettant d’enregistrer l’activité électrique des neurones entourant le noyau sous-thalamique afin de délimiter encore plus finement ses limites. L’étape suivante, qui nécessite une bonne participation du patient, consiste à appliquer une stimulation électrique par l’intermédiaire de ces électrodes afin de rechercher la zone dont la stimulation donne les meilleurs effets cliniques (amélioration du tremblement et de la rigidité) avec le moins d’effets indésirables. Le patient peut ensuite être endormi pour l’implantation des électrodes définitives.
Quelques jours plus tard est mis en place le générateur de stimulation, placé sous la peau du thorax ou de l’abdomen.
Des interventions réservées à certains patients Parkinson
Le traitement chirurgical de la maladie de Parkinson ne concerne qu’une petite proportion de patients, de l’ordre de 10%. Il est indiqué chez des patients souffrant d’une maladie de Parkinson sévère, évoluant depuis 8 à 10 ans, mais relativement jeunes puisque le matériel implantable n’est remboursé en théorie que jusqu’à 70 ans. Il s’agit de patients pour lesquels le traitement médicamenteux reste efficace mais ne permet pas de stabiliser correctement les symptômes. Ils présentent ainsi des périodes d’aggravation avec tremblement sévère, blocage à la marche souvent douloureux, mouvements anormaux involontaires. Les candidats à la chirurgie doivent par ailleurs ne pas souffrir de dépression sévère, de démence, ou d’une pathologie grave évolutive par ailleurs.
Des bénéfices patients importants et rapides
La stimulation cérébrale profonde permet d’obtenir une mobilité satisfaisante et stable dans la journée, ce qui a pour conséquence une nette reprise de l’autonomie. Les périodes de blocage deviennent rares avec une quasi-disparition des douleurs et des mouvements anormaux. Le traitement médicamenteux peut en général être diminué de moitié. Il en résulte une amélioration significative de la qualité de vie. Cependant, la stimulation cérébrale profonde ne guérit pas la maladie de Parkinson : elle n’en traite que les symptômes moteurs. La maladie continuant à évoluer, certains symptômes peuvent s’aggraver avec les années : difficultés de concentration, troubles urinaires, troubles de la parole et de l’équilibre.
2 premiers patients opérés avec succès et 10 à 15 interventions attendues par an
Deux patients ont été opérés entre fin novembre 2008 et avril 2009. Ils vont très bien et la chirurgie a largement modifié leur vie. Du fait de leur maladie, ils étaient limités dans beaucoup d’activités. Ainsi, la marche leur était impossible lors des périodes de blocage, imprévisibles, ce qui leur interdisait de programmer la moindre activité. Ils étaient également très dépendants de leur entourage, du fait notamment d’une impossibilité de rester seul à la maison. Depuis la chirurgie, ils ont repris une bonne autonomie dans leurs activités quotidiennes. Ils retrouvé une vie sociale, voire des activités de loisir.
Deux autres patients sont prévus d’ici la fin de l’année. L’objectif est d’atteindre progressivement une moyenne de 10 à 15 interventions de ce type par an. Pour majorité, il s’agira de traitement chirurgical de la maladie de Parkinson mais les autres indications de cette chirurgie doivent être développées : tremblement essentiel, dystonie…
Le recours au O-ARM par le CHU de Limoges inspire d’autres équipes
Le O-arm est un appareil d’imagerie 3D récemment acquis par le CHU, destiné pour l’essentiel à l’imagerie per-opératoire en chirurgie du rachis. Les équipes de neurochirurgie du CHU de Limoges pensent toutefois que le O-arm peut être utilisé en chirurgie crânienne, et notamment pour la stimulation cérébrale profonde. Il permet en effet un excellent contrôle de la position des électrodes au cours de la procédure chirurgicale, et les images acquises peuvent être fusionnées avec l’IRM pré-opératoire. Il offre donc un gain important en termes de sécurité et de précision. Cette expérience a été présentée récemment lors d’un congrès international et semble avoir intéressé d’autres équipes, puisque une première implantation d’électrodes sous O-arm doit être réalisée cette semaine à Bordeaux par l’équipe du Pr CUNY.
