Arrivées à point nommé dans le calendrier législatif, les XIèmes Assises hospitalo-universitaires se sont déroulées à Lille les 11 et 12 décembre 2008 alors que se finalise la loi Hôpital Patients Santé Territoires (HPST) et que le Pr Jacques Marescaux a reçu la lettre de mission du Président de la République lui demandant de réfléchir aux différents aspects d’une réforme des CHU « aussi ambitieuse et pionnière que celle de l’ordonnance DEBRE»
En ce mois de décembre 2008 particulièrement riche en événements, les CHU concluent l’année de leur jubilé sur trois notes positives. Ils ont présenté le bilan enthousiasmant de 78 premières mondiales en 50 ans d’existence lors des Victoires de la Médecine. Ils ont élaboré 11 propositions pour permettre à leurs établissements de relever avec succès les défis de demain. Enfin et surtout, ils ont montré la forte cohésion de leurs équipes managériales : directeurs généraux, présidents de commission médicale d’établissement et doyens de faculté.
Centres d’excellence où se concentrent les compétences, les CHU mènent actuellement les restructurations qu’imposent le retour à l’équilibre budgétaire et un meilleur positionnement sur la scène internationale, terrain de toutes les compétitions.
A travers leurs 11 recommandations, les CHU anticipent la prochaine réforme. Objectif : devenir des établissements plus compétitifs, plus numériques, davantage intégrés aux réseaux d’offre de soins, d’enseignement et de recherche régionaux, inter-régionaux, nationaux voire européens . Ces propositions sont issues des réflexions de trois groupes de travail. Pour connaître leur travaux, cliquer sur chacun des thèmes : le groupe enseignement recherche , management et organisation médicale.
11 propositions ont été élaborées pour adapter les CHU aux nouveaux enjeux
Le nouveau management des CHU
De manière complémentaire aux réformes promulguées par la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires », les dirigeants des CHU préciseront leur vision de l’évolution de la gouvernance interne de l’hôpital en concrétisant leur volonté partagée d’inscrire les préconisations du rapport Larcher en cohérence avec les acquis de la réforme Mattei dite hôpital 2007.
Parallèlement, ils ont souhaité traiter du positionnement inter et intra-régional, exprimant leur volonté de s’inscrire dans la construction et la gouvernance des différents territoires de santé et la nécessité de renforcer la complémentarité entre structures de soins publiques.
Deux propositions vont dans ce sens.
1 : Créer des directoires interrégionaux comprenant DG, présidents de CME et doyens pour les Unions hospitalo-universitaires interrégionales.
2 : Reconnaître le rôle du CHU dans toute la région tant pour le soin (recours) que pour l’enseignement et la recherche en faisant participer les CHU à la gouvernance de chacune des communautés hospitalières de territoire régional.
D’autres préconisations visent à « médicaliser la décision » au sein des hôpitaux universitaires.
Les nouveaux métiers
Pour connaître les vrais besoins, les situations les plus urgentes, les nouveaux métiers à créer, les CHU préconisent :
3 : D’analyser l’évolution de la démographie médicale en tenant compte de la réorganisation du secteur hospitalier et des effets d’une meilleure répartition des médecins sur le territoire.
D’autres propositions sont élaborées pour accélérer les transferts de compétences entre médecins et soignants tout en garantissant la sécurité des soins et leur bonne justification.
4 : De définir les pré-requis aux transferts de compétences pour garantir la qualité des soins.
Préférant la « collaboration entre professionnels» à la « délégation de compétence » car elle implique une travail d’équipe entre personnes issues de formations et de compétences différentes, dans un objectif d’attractivité et de fidélisation, les responsables recommandent de :
5 : Supprimer les décrets d’actes des professions paramédicales et privilégier la notion de mission, permettant un système de rémunération attractif.
6 : Universitariser les formations paramédicales.
Les nouveaux outils de formation
Trois propositions visent à encourager les outils de simulation dans la formation des jeunes médecins et à renforcer le coaching des étudiants.
7 : Développer dans le CH et U des plateformes d’apprentissage par simulation orientées vers la formation initiale et continue, et vers l’évaluation des pratiques professionnelles.
8 : Maintenir l’apprentissage par tutorat.
9 : « Développer les outils de télématique de santé et la domotique médicale pour assurer les soins sur l’ensemble du territoire à partir d’équipes médicales regroupées ».
Les CHU étudient également les enjeux d’une formation « hors les murs » du CHU, ouverte au secteur privé. Pour garantir l’excellence de l’enseignement médical en France en maintenant son ancrage en CHU, les responsables recommandent de :
10 : N’envisager la « labellisation HU » des équipes des établissements privés qu’en cas de carence des possibilités d’accueil au sein des établissements publics de l’espace interrégional.
11 : Définir les conditions d’accueil des étudiants dans le secteur privé, en particulier en évaluant les capacités pédagogiques et les activités de recherche de la structure d’accueil.
Durant les Assises, quatre invités de marque sont venus exprimer leurs attentes et leur soutien aux CHU
Ouvrant les journées, Martine Aubry, présidente de la communauté urbaine de Lille, a défini les CHU comme des lieux de recours, d’innovation, de formation et de recherche en biologie santé. Elle a souhaité que soit reconnu le surcoût lié à leurs missions distinctives à savoir la prise en charge de la précarité, de l’activité non programmée, de la permanence médicale, de recours, d’expertise et d’innovation. Il est aussi essentiel de prendre en compte le sous-financement de leurs missions d’intérêt général comme la médecine légale. Constatant « l’ampleur des difficultés financières : 29 CHU sur 31 sont en déficit à hauteur de 350 millions d’euros en 2007 et de 450 en 2008 avec pour conséquence la division par deux de leur capacité d’investissement : 680 millions d’euros en 2006, 350 en 2008, la présidente du conseil d’administration du CHU de Lille retient que « la tarification à l’activité est très probablement inadaptée aux spécificités hospitalo-universitaires ». Enfin, elle a encouragé les CHU à porter une dimension multipolaire. « Il nous faut sortir de nos murs dans un esprit de coopération à l’échelle aussi bien locale, régionale qu’interrégionale. »
Le Pr Arnold Munnich, conseiller du Président de la République évoquait la réforme des CHU, précisant que rien n’était écrit et que la réflexion serait menée dans une large concertation ; 200 auditions étant prévues. Il a confirmé que la future réforme des CHU s’inscrirait dans le prolongement de celle des universités, dans la continuité de la loi HPST et en cohérence avec l’évolution de l’organisation de la recherche. « Le CHU fait partie de l’université autonome » a-t-il affirmé. Les équipes de recherche seront gérées par l’université qui répondra aux appels d’offres de recherche clinique et fondamentale. Soucieux de distinguer le rôle d’ordonnateur de celui d’opérateur (université) et d’évaluateur, il est favorable à la création d’une Agence d’Evaluation de la Recherche et de l’Enseignement Supérieur. Enfin, il a souligné que le prochain texte allait reconnaître un nouveau droit aux CHU : le droit à l’expérimentation.
Pour Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, les Assises « symbolisent la volonté des CHU de ne pas rester figés sur des modèles dépassés mais de s’adapter aux situations nouvelles, aux changements permanents ». Evoquant le projet de loi HPST, elle a insisté sur le fait qu’elle confortait le modèle du CHU et en a dévoilé quelques aspects : le renforcement des pouvoirs du chef de pôle et une gouvernance recentrée sur les soignants. Ainsi, les membres du directoire seront majoritairement des médecins ; le vice-président du directoire sera bien le président de la CME ; les directeurs de soins seront membres de droit ; le binôme directeur-président du directoire et président de la CME-vice-président du directoire rendront compte à un conseil de surveillance centré sur la stratégie. Les doyens, membres du directoire, devront jouer un rôle fort dans cette instance»..
Pour mettre en oeuvre le projet de pôle, les chefs de pôle disposeront de l’autorité fonctionnelle sur leurs équipes et d’une délégation de gestion sur les ressources humaines et matérielles.
La tarification à l’activité aura 4 niveaux de sévérité pour mieux prendre en compte la situation de précarité de certains patients et rémunérer les prises en charge les plus lourdes.
Par ailleurs, les seuils des marchés publics seront relevés pour rejoindre les pratiques européennes. « Ainsi les CHU seront plus réactifs et plus libres »
Concernant la recherche, la ministre a rappelé que les CHU accueillent 80% des quelque 300 laboratoires de recherche de l’Inserm. Tous les CHU ayant vocation à faire de la recherche, la ministre est favorable aux groupements de coopération sanitaire centrés sur la recherche.
Enfin, l’enseignement étant une condition de la qualité de la médecine, « 200 postes d’assistants spécialistes supplémentaires viendront soutenir les établissements qui ont contribuer à former ces internes ». Avec détermination et implication, la ministre a conclu en déclarant que la meilleure manière de célébrer ce demi-siècle est de se « projeter ensemble, vers l’avenir et d’envisager, ensemble, la refonte de notre système de santé ».
Invité André Rossinot, président de la communauté urbaine du Grand Nancy et membre de la commission sur la réforme des CHU, a montré tout l’intérêt qu’il portait aux travaux des trois conférences. Il a rappelé le rôle des métropoles au coeur des agglomérations de demain : en France 95 grandes villes comptent plus de 100 000 habitants, 29 d’entre elles disposent d’un hôpital universitaire. Le président du conseil d’administration du CHU de Nancy a reconnu le rôle structurant de l’institution hospitalo-universitaire tant au niveau sanitaire que social ou économique mais aussi dans le domaine de la recherche et de l’attractivité des territoires. Conscient des difficultés actuelles, Nancy n’étant pas épargnée, André Rossinot plaide en faveur d’une adaptation de la T2A et souhaite qu’en parallèle soit instaurée une culture de gestion à tous les niveaux. Le temps presse. Aujourd’hui les CHU traversent une période de turbulence et le président de la commission « santé et territoires » de l’association des maires des grandes villes de France a réaffirmé le soutien des édiles aux côtés des directions
