Coma : une IRM pour prédire le réveil des patients

"Prévoir la sortie du coma des patients victimes d'un arrêt cardiaque et leur possible rétablissement" Telle est la technique prometteuse que l'équipe parisienne du Pr Louis Puybasset, chef du service Anesthésie-Réanimation à l’hôpital Pitié Salpêtrière, AP-HP a développé avec succès. En effet, les prévisions développées à partir des examens neurologiques réalisés sous IRM sont supérieures à tous les autres tests utilisés à ce jour, selon les résultats d'une étude menée sur 200 patients et publiée dans le Lancet. Cette avancée pourrait à terme aider les familles confrontées aux douloureux dilemmes d’arrêt ou pas des soins.
"Prévoir la sortie du coma des patients victimes d’un arrêt cardiaque et leur possible rétablissement " Telle est la technique prometteuse que l’équipe parisienne du Pr Louis Puybasset, chef du service Anesthésie-Réanimation à l’hôpital Pitié Salpêtrière, AP-HP a développé avec succès. En effet, les prévisions développées à partir des examens neurologiques réalisés sous IRM  sont supérieures à tous les autres tests utilisés à ce jour, selon les résultats d’une étude menée sur 200 patients et publiée dans le Lancet. Cette avancée pourrait à terme aider les familles confrontées aux douloureux dilemmes d’arrêt ou pas des soins.
L’IRM « quantitative » un outil prédictif du réveil des patients dans le coma après un arrêt cardiaque
Les examens neurologiques de plus de 200 patients adultes dans le coma depuis plus de 7 jours après un arrêt cardiaque ont été analysés. 185 patients ont été inclus dans une première cohorte observationnelle entre octobre 2006 et juin 2014 dont 150 avaient une IRM interprétable. Les patients étaient éligibles à l’étude s’ils ne répondaient pas aux ordres simples au moins 7 jours après l’arrêt cardiaque. La recherche a été menée dans 14 centres en France, en Italie et en Belgique.
L’état neurologique des patients a été évalué à 6 mois. Trente-trois patients, soit 22 %, présentaient un état  neurologique favorable. L’indicateur ayant la fiabilité pronostique la plus élevée était la WWM-FA*, très supérieure à celle de tous les critères cliniques standards ou dérivés des autres séquences d’IRM. 

Pour confirmer ce résultat, une cohorte rassemblant les données de 50 patients inclus entre avril 2015 et mars 2016 a été étudiée. Une valeur seuil de WWM-FA établie à partir de la première cohorte s’est avérée statistiquement prédictive d’un devenir neurologique défavorable. 
Chez les survivants inconscients 7 jours après un arrêt cardiaque, la valeur normalisée de WWM-FA mesurée par IRM-DTI peut donc prédire avec précision le résultat neurologique à six mois. Ces résultats demandent à être confirmés par des essais à grande échelle, en utilisant des critères standardisés de limitation thérapeutique.
L’analyse se fonde sur indicateur du mouvement des molécules d’eau dans la substance blanche du cerveau mesuré par IRM en tenseur de diffusion entre le 7e jour et le 28e jour après la survenue de l’arrêt cardiaque. Cette mesure permet de prédire avec une très haute précision le devenir clinique à 6 mois de ces patients dans le coma. "C’est une mesure anatomique, qui ne fluctue pas", a précisé le professeur Louis Puybasset, à l’AFP. L’intérêt à terme: "avoir un niveau de preuves très élevé" pour pouvoir prendre la décision d’arrêter ou de poursuivre les soins, selon ce qu’on peut prédire du devenir du malade. Cette information précieuse sur le devenir de l’état de santé du patient viendrait en appui à une approche "très pédagogique" avec les familles confrontées aux questions éthiques autour de l’arrêt des soins de patients plongés dans le coma. "Plus les mesures sont fiables, plus la confiance est là", estime-t-il.

*L’IRM en tenseur de diffusion (IRM – DTI) ou IRM dite « quantitative » mesure le mouvement des molécules d’eau dans les tissus. Les chercheurs ont examiné un indicateur radiologique mesuré par cette technique : l’anisotropie fractionnelle de la substance blanche du cerveau – WWM-FA (pour « Whole–brain white matter fractional anisotropy ») comme marqueur pronostique de sortie ou non de l’état comateux. Les valeurs de WWM-FA ont été comparées aux critères cliniques et biologiques standards tels que définis par le score OHCA, à l’EEG, et aux marqueurs dérivés de séquences d’IRM conventionnelles et de la spectroscopie par résonance magnétique de protons. 
Cette étude observationnelle fait partie du l’essai MRI-COMA financée par le PHRC/2005 et a bénéficié d’un financement par l’IHU A-ICM.
Pour en savoir plus 
Use of Brain Diffusion Tensor Imaging for the Prediction of Long-Term Outcome in Patients after Cardiac Arrest: a multicentre, prospective, cohort study
Lionel Velly, Vincent Perlbarg, Thomas Boulier, Nicolas Adam, Sebastien Delphine, Charles-Edouard Luyt, Valentine Battisti, Gregory Torkomian, Charlotte Arbelot, Russell Chabanne, Betty Jean, Carol Di Perri, Steven Laureys, Giuseppe Citerio, Alessia Vargiolu, Benjamin Rohaut, Nicolas Bruder, Nadine Girard, Stein Silva, Vincent Cottenceau, Thomas Tourdias, Olivier Coulon, Bruno Riou, Lionel Naccache, Rajiv Gupta, Habib Benali, Damien Galanaud, Louis Puybasset, for the MRI-COMA Investigators – Lancet Neurology, 27 février 2018 href= »http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422″ target= »_blank »(18)30027-9

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