Fiches de signalement d’évènements indésirables : supports d’une démarche qualité exigeante assumée au CHU de Toulouse

Le 2 avril, Médiacités 2018, site d'investigation dédié aux grandes métropoles, a alerté l'opinion publique sur des dysfonctionnements graves au sein du CHU de Toulouse. Pour dénoncer cette situation il s’est procuré plus de 26.000 fiches émises en interne par les personnels du CHU de Toulouse, entre septembre 2013 et mars 2017. Pour la presse "cette fuite inédite de documents confirme la situation plus qu'inquiétante de l'hôpital toulousain". Le "CHU Leaks" relayé par les médias a fait grand bruit et la voix du CHU de Toulouse a été peu entendue. Le 4 avril, la direction générale s’est notamment expliquée sur France Bleu "Non le CHU de Toulouse ne va pas craquer" et auprès du Quotidien du Médecin. Le 6 avril elle adressait un communiqué démentant point par point le fait que ces fiches soient synonymes "de mise en danger de la vie des patients, de problèmes techniques en série ou de manque de personnel criant" comme le relataient les médias.
Le 2 avril, Médiacités 2018, site d’investigation dédié aux grandes métropoles, a alerté l’opinion publique sur des dysfonctionnements graves au sein du CHU de Toulouse. Pour dénoncer cette situation il s’est procuré plus de 26.000 fiches émises en interne par les personnels du CHU de Toulouse, entre septembre 2013 et mars 2017. Pour la presse "cette fuite inédite de documents confirme la situation plus qu’inquiétante de l’hôpital toulousain". Le "CHU Leaks" relayé par les médias a fait grand bruit et la voix du CHU de Toulouse a été peu entendue. Le 4 avril, la direction générale s’est notamment expliquée sur France Bleu "Non le CHU de Toulouse ne va pas craquer" et auprès du Quotidien du Médecin. Le 6 avril elle adressait un communiqué démentant point par point le fait que ces fiches soient synonymes "de mise en danger de la vie des patients, de problèmes techniques en série ou de manque de personnel criant" comme le relataient les médias.
Bien au contraire. Ces fiches s’expliquent par le souci d’amélioration constante de la qualité et de la sécurité des soins qui passe dans un CHU -comme dans l’aéronautique- par une analyse des dysfonctionnements même mineurs. Le fait que Toulouse suive tous les signaux d’alerte et les conserve est justement la preuve d’une institution responsable. En effet, le CHU se donne pour obligation de signaler « spontanément et sans délai » tous problèmes logistiques, techniques ou de vie hospitalière, de les traiter et d’en analyser les causes "dans une logique de culture positive de l’erreur, d’apprentissage individuel et collectif, et de prévention".
Ces fiches témoignent d’une politique affirmée de gestion des risques. Elles reflètent aussi « l’honnêteté de l’hôpital et sa capacité à ne pas masquer ses défaillances » commente le Pr Laurent Schmitt, président de la commission médicale d’établissement (CME) du CHU dans le Quotidien du médecin.
Loin de craquer, le CHU se renforce tirant des enseignements de ces expériences négatives et des mesures adoptées pour corriger les situations.
Dans sa réponse de 8 pages, le CHU revient sur les cas les plus emblématiques qui ont été repris par les journaux pour expliquer la manière dont le problème a été traité. Dans la pLupart des cas, il n’y a eu aucun dommage pour le patient à l’exception d’une fiche relatant une intervention en date du 27 juillet 2016 : « Lors de l’intervention chirurgicale, la pièce à main, GB 109, […] a craché un liquide noir dans la bouche du patient, un bruit s’en est suivi et a brûlé la muqueuse buccale, la lèvre, et la joue gauche du patient. Puis la pièce à main a cessé de fonctionner. »
Ce qu’il faut comprendre décrypte l’établissement : le liquide de lubrification n’aurait pas dû couler, une mauvaise utilisation des moteurs a été décelée. Compte tenu de la criticité du signalement un retour d’expérience a été organisé avec les qualiticiens, les chirurgiens, les équipes d’ingénieurs biomédicaux, les représentants du fournisseur. Le moteur et la pièce à main ont été immédiatement remplacés, dans une logique préventive, tous les autres moteurs et pièces à main de ce type ont été remplacés. Une formation a été réalisée au bénéfice de l’ensemble des utilisateurs et de nouvelles pratiques de maintenance ont été déployées.
Et de conclure sur le dommage subi par le patient "il a reçu les soins adéquats, son état s’est amélioré et il a été informé du dysfonctionnement, comme des mesures correctrices".
L’établissement rappelle aussi que, rapporté aux nombres de prises en charge, le taux de signalement est de 1 pour 1 000 patients*. De même les 422 problèmes immobiliers et techniques doivent être mis en perspective avec l’immensité des sites du CHU qui couvrent 600 000 m2 de bâtiments, pour lesquels des investissements conséquents ont été réalisés de 665 millions € en 10 ans, dont 29 millions € en 2017. Et de ce fait 85% des surfaces du CHU et 100% des plateaux techniques ont moins de 20 ans.
Quant aux 2 493 signalements de matériels la majorité concerne les boîtes de stérilisation déclarées non conformes lors du contrôle qualité obligatoirement réalisé à l’entrée du bloc opératoire ou à l’entrée de la stérilisation (1 448). L’établissement précise aussi qu’il dispose d’un parc de 33 000 équipements pour une valeur de 154 M€. Et que chacun de ces appareils fait l’objet d’une maintenance organisée et tracée par les équipes biomédicales au regard de leur criticité, de la préconisation du constructeur, de l’évolution technologique et l’innovation médicale. 
1 052 signalements portent sur les conditions de travail (violences envers des soignants, effectifs, absentéisme, etc.). Le CHU note à ce sujet qu’il emploie 15 000 agents et que leur nombre a progressé de + 720 entre 2010 et 2017. 
Ces critiques ont blessé le personnel et le CHU de Toulouse a reçu de nombreux témoignages de soutien de leur part dont celui du Professeur Olivier Fourcade, Chef de pôle anesthésie-réanimation. Selon le praticien, « Il faut informer le public que plus les événements de dysfonctionnement remontent, plus ils sont traités, et que c’est un objectif qualité. La qualité est de déclarer tout événement, et il est donc vertueux que le nombre de déclarations soit important. » 

Sur le même sujet, lire la position de la FHF Occitanie 

Marie-Georges Fayn
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* sur les 6 980 fiches recensées en un an en 2017, 1 396 concernent des événements indésirables liés aux soins soit 20%, à mettre en perspective avec les 1 283 490 prises en charge réalisées cette même année (850 000 consultants externes accueillis, 256 990 séjours pour 708 325 nuits au bénéfice de patients hospitalisés, 176 500 passages aux urgences assurés 24 heures sur 24, 365 jours par an) et 54 076 interventions chirurgicales. 
Télécharger le dossier du CHU de Toulouse

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