Juillet 2012 : Les CHU face à MOODY’S – Des pistes d’économie pour la santé

Pas de trêve estivale pour l'information santé : baisse de la note des CHU par Moody's et réponse des intéressés qui font valoir leur solidité financière et le redressement de leurs comptes. Autre point chaud, l'encadrement des dépassements d'honoraires, la chasse aux actes superflus... Et un bilan mitigé de l'Igas sur l'opportunité relative des fusions entre hôpitaux.

Pas de trêve estivale pour l’information santé : baisse de la note des CHU par Moody’s et réponse des intéressés qui font valoir leur solidité financière et le redressement de leurs comptes. Autre point chaud, l’encadrement des dépassements d’honoraires, la chasse aux actes superflus… Et un bilan mitigé de l’Igas sur l’opportunité relative des fusions entre hôpitaux.
Passés de "AAA" à "BAA1", les CHU réagissent à l’abaissement de leur note par Moody’s
Samedi 21 juillet, la nouvelle tombait sur les écrans de l’AFP « Moody’s abaisse la note des CHU de France de "AAA’’ à "BAA1’’ et les place sous surveillance négative* justifiant cette décision par la dégradation rapide de la situation financière de certains hôpitaux.» notamment de l’Outre-Mer. Autres raisons arguées "un contrôle du gouvernement sur les hôpitaux publics moins efficace que ce qui avait été anticipé initialement", et une "pression particulièrement forte sur la trésorerie des hôpitaux publics". Dans Les Echos du 23 juillet, Etienne Lefebvre estime que cette tension « est liée au retrait de Dexia, (…) principal acteur du marché. Les autres banques refusent de prendre le relais, car le secteur hospitalier est jugé à risque et parce qu’elles doivent renforcer leurs fonds propres. »  Pour l’agence de notation, les hôpitaux auraient dû réduire davantage leur déficit. Les Echos rappelle que ce déclassement tombe au plus mal, les CHU, sur le point de lancer un emprunt obligataire pourraient subir un renchérissement du coût de leur accès au crédit. La mauvaise nouvelle a fait le tour des rédactions sous forme de brève.

Lundi 23 juillet, la Conférence des Directeurs Généraux de CHR et CHU réagissait à la perception exagérément négative de Moody’s. Dans son communiqué l’instance souligne la solidité des CHU et le soutien renforcé des pouvoirs publics. Selon la Conférence ‘Moody’s fonde sa révision sur "une crise forte de la liquidité qui affecte le secteur hospitalier public comme l’ensemble de l’économie". Les directeurs insistent sur le  redressement progressif des comptes des CHU, soulignant  que "Les états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) pour 2012 prolongent cette tendance à l’amélioration avec un résultat prévisionnel de -274 millions d’euros, en réduction de 15% sur le résultat de clôture 2011. Quant au contrôle de l’Etat, la Conférence rappelle qu’il est renforcé notamment par " les deux décrets récents qui restreignent les emprunts pouvant être souscrits par les hôpitaux. » Autre précision apportée par l’instance et reprise par l’AFP : "les émissions obligataires représentent une part minoritaire de l’endettement des CHU (hors AP-HP, hôpitaux parisiens)".  Pour la Conférence "Cette révision de notation ne doit pas décrédibiliser l’opinion des prêteurs, confiants à juste titre dans les investissements hospitaliers présents et à venir, et la solidité de leur signature".  Les Echos et La Tribune ont publié cette réaction.
Interrogé par Sabine Neulat de l’APM, Jean Debeaupuis, responsable de la commission des affaires financières au sein de la Conférence et directeur général du CHU de Grenoble annonce que le nouvel emprunt obligataire groupé a pris du retard mais qu’il devrait avoir lieu à l’automne. Le lendemain, dans un entretien accordé à Sandrine Duhamel de l’agence AEF, il revient sur un point clé « La capacité d’autofinancement, qui est l’un des indicateurs le plus pertinent, s’améliore, elle est passée d’un milliard d’euros en 2008 à 1,5 milliard en 2011. Le déficit moyen est passé, sur la même période, de -1,8 % à -1,3 %, y compris pour le CHU de Fort-de-France.  Moody’s est préoccupé par la situation de Fort-de-France qui était dans l’émission de 2009, pas dans celle de 2010. D’ailleurs, la baisse de la note est plus sévère pour cette première émission que pour la seconde qui demeure notée A1 ».
Dans le Journal du Dimanche du 29 juillet, Anne-Laure Barret questionne Jean Debeaupuis sur l’intérêt de Moody’s pour les CHU. Confrontés à une raréfaction du crédit bancaire, les CHU ont imaginé un recours direct au marché obligataire pour financer leurs projets de long terme. "Il a fallu nous regrouper et demander à être noté par une agence. Notre stratégie a payé : on a obtenu le triple A et des taux d’emprunt très intéressants" détaille Jean Debeaupuis.  Mais la troisième vague (…) risque d’être moins aisée prévoit la journaliste.
Il est assi question des problèmes de trésorerie du CHU de Montpellier. "la situation est difficile confirme Guillaume du Chaffaut son directeur de la communication "les banques sont très frileuses. Nous sommes pourtant un des hôpitaux les moins endettés de France". Pour sortir de ces diffcultés la Fédération Hospitalière de France compte sur des remboursements plus rapides de l’assurance-maladie et "sur l’éligibilité des hôpitaux à l’enveloppe de 3 milliards d’euros débloquée par le gouvernement via la Caisse des dépôts et consignations."
Le ciel se dégagerait-il après ces jours de tension ? "Le gouvernement envisage de mobiliser une partie des investissements d’avenir issus du grand emprunt au financement de projets à l’hôpital, la somme de 10 milliards sur les 35 milliards d’euros levés est avancée" rapporte Vincent Collen dans les Echos du 30 juillet mais rien n’est encore arrêté. Le journaliste cite le rapport sur les hôpitaux que vient de publier le Sénat** «Le recours à l’endettement étant de plus en plus difficile, les hôpitaux financent une grande partie de ces investissements sur leur budget de fonctionnement, autrement dit sur l’enveloppe qui leur est attribuée par l’Assurance-maladie en fonction de leur activité. Ce n’est pas suffisant », estime le sénateur (PS) Jacky Le Menn. Tableaux à l’appui, Vincent Collen démontre que les investissements massifs réalisés par les hôpitaux dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 ont alourdi leur endettement. Celui-ci a triplé en 10 ans, dépassant les 24 milliards d’euros en 2010. Autre mesure envisagée pour améliorer la trésorerie des hôpitaux : le règlement avancé de cinq jours des versements mensuels de la Sécurité sociale aux établissements. "Ils seront désormais effectués le 20 du mois au lieu du 25." "Pas assez pour changer la donne en profondeur" pondère Vincent Collen

*La mise sous surveillance négative signifie que Moody’s pourra à nouveau abaisser cette note sous trois  mois.

**mission sénatoriale d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale – Refonder la tarification hospitalière au service du patient rapport du jeudi 25 juillet 2012
De l’intérêt très limité des fusions
Le 24 juillet, l’AFP annonçait la remise du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) consacré aux fusions entre hôpitaux. Un bilan qui va à l’encontre des idées reçues : «nombre de ces rapprochements échouent à atteindre leurs objectifs, et certains contribuent même à aggraver les difficultés des entités qu’ils ont réunies». Selon l’IGAS, plusieurs facteurs compromettent les rapprochements : un temps de trajet trop important entre hôpitaux, des bassins de vie trop différents ou encore l’absence de complémentarité des activités. Dès lors, "en raison des difficultés qu’elle soulève et des risques qu’elle présente, la fusion doit demeurer une opération rare, à réserver aux cas où elle paraît effectivement indispensable". Les fusions "participent du vaste mouvement de restructuration hospitalière" mais "l’expérience enseigne que leur processus sont en eux-mêmes sources de surcoûts ou de dysfonctionnements". Les fusions ne sont pas en général l’outil le plus pertinent pour réduire les déficits hospitaliers", qui supposent surtout "un effort de réorganisation interne".
Entre  1995 et 2011, 90 fusions en établissements publics de santé ont eu lieu. Dans ses recommandations, l’IGAS invite le ministère de la santé à "clarifier son discours en direction des ARS [agences régionales de santé] et des acteurs de l’hospitalisation sur la nécessité et les finalités des restructurations hospitalières". En ce qui concerne plus précisément l’obstétrique, l’institution évoque la possibilité d’accorder "des dérogations de longue durée aux maternités dont la disparition dégraderait notablement l’accès aux soins". En chirurgie, elle propose de "fixer un seuil d’activité pour les blocs opératoires et les plateaux techniques" et "de fermer ceux qui ne fonctionnent pas suffisamment".
Les actes superflus, un gaspillage dénoncé par la FHF qui a réalisé une enquête auprès de 800 praticiens. Interrogés par TNS, les médecins reconnaissent que seuls 72 actes médicaux sur 100 sont «pleinement justifiés». Superflus les analyses biologiques, les radiographies, les césariennes «de confort», les poses de «yoyos» dans les oreilles des enfants, les dépistages du cancer de la prostate à un âge avancé… "Au total, des milliards d’euros" note Olivier Auguste dans un article du Figaro du 4 juillet.
Pourquoi réaliser des actes non pertinents ? Les principales raisons invoquées : d’abord la pression des patients et la peur des poursuites devant les tribunaux mais aussi les problèmes de formation des médecins.
Dans ce combat mené de longue date, la FHF tacle le privé : "Nous n’avons pas une approche mercantile, ajoute le délégué général, Gérard Vincent. Façon de renvoyer aux seuls médecins libéraux la tentation de multiplier les actes pour gonfler leurs revenus " commente Olivier Auguste qui rappelle au passage que "S’il est exact que les médecins hospitaliers ne sont pas rémunérés en fonction de leur volume d’activité, le budget de leur établissement – donc les emplois – en dépend".
Haro sur les dépassements d’honoraires
Obstacle à un égal accès aux soins, les dépassements d’honoraires sont dans le collimateur de Marisol Touraine. « Premiers visés: les médecins libéraux du "secteur 2" qui facturent à leurs patients un tarif supérieur à celui remboursé par la sécurité sociale. Le montant moyen des dépassements a atteint 56% du tarif de la sécurité sociale en 2011, contre 25% en 1990, » précise l’AFP dans une dépêche du 11 juillet.
De grandes disparités sont aussi notées selon les départements – Paris et les Hauts-de-Seine arrivent en tête avec des dépassements pouvant atteindre 150% suivis des Alpes-Maritimes, du Rhône ou la Gironde. Différences aussi entre les disciplines « Le record revient aux chirurgiens : 86% d’entre eux pratiquent des dépassements, contre moins de 80% en 2005 et 55% en 1985. Ils sont suivis par les ORL (56%), les gynécologues (55%) et les ophtalmologues (54%) » rapporte Vincent Collen dans les Echos du 11 juillet. A noter que ce phénomène touche très peu de généralistes. Concernant l’hôpital, une "concertation spécifique sera installée dès le mois de juillet" par Mme Touraine ».  Le 25 juillet, le journaliste donne un exemple de dépassement habituel «  le montant moyen que débourse un patient pour une prothèse de hanche atteint 391 euros, soit un dépassement de 80 % par rapport aux 490 euros pris en charge par l’assurance-maladie. Et toutes les complémentaires ne prennent pas intégralement en charge ces surplus».
« En France, les patients n’ont pas tous facilement accès à une offre de soins au tarif de la Sécurité sociale, loin s’en faut. Tout dépend de l’acte médical dont ils ont besoin (pose de prothèse de hanche ou opération de la cataracte, par exemple) et du département où ils habitent » résume  Laetitia Clavreul dans Le Monde du 10 juillet
Et quand les mutuelles font les comptes, c’est en milliards d’euros que se chiffrent ces augmentations. «En 2010, les dépassements d’honoraires ont explosé, représentant 2,5 milliards d’euros, – contre 900 millions d’euros il y a dix ans. A Paris, il est fréquent de payer 50 euros pour consulter un pédiatre, 80 euros pour un dermatologue ou un gynécologue… là où la Sécurité Sociale ne rembourse qu’entre 23 et 25 euros.» dénonce Fanny Guinochet dans Challenge du 11 juillet. Conséquence : la saturation des urgences, considérées comme étant quasi-gratuites.
Sous l’impulsion de Marisol Touraine, une première réunion s’est déroulée le 25 juillet entre l’assurance maladie, les syndicats de médecins mutuelles et assurance-maladie avec pour ambition non pas supprimer mais de s’entendre sur une limitation des dépassements d’honoraires des praticiens libéraux. Les participants doivent définir avec précision les dépassements abusifs – « ceux qui atteignent des montants exorbitants et déchaînent les polémiques – et prévoir «des sanctions efficaces, pouvant aller jusqu’au déconventionnement» explique Olivier Auguste dans le Figaro du 24 juillet.
A défaut d’accord en automne (7 réunions sont programmées, la dernière devant se dérouler le 17 octobre), le gouvernement a prévenu qu’il légifèrera pour mettre fin aux excès avant décembre 2012. "Et la loi sera forcément plus contraignante qu’un dispositif négocié"  a mis en garde la ministre.
 Marie-Georges Fayn


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