Juin 2013 : médecins auscultés, comptes de l’AP-HP, palmarès du Figaro et de l’Express… L’info santé en continu.

Les médecins au centre de toutes les attentions à commencer par leur formation et ses incohérences mais aussi leur recensement tronqué et bien sûr leur mauvaise répartition sur le territoire. Alors que les territoires ruraux et même certaines zones urbaines déplorent l’avancée des déserts médicaux*, le tableau du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) n’a jamais été autant rempli avec 271 970 inscriptions au 1er janvier 2013.

Les médecins au centre de toutes les attentions à commencer par leur formation  et ses incohérences mais aussi leur recensement tronqué et bien sûr leur mauvaise répartition sur le territoire.
Alors que les territoires ruraux et même certaines zones urbaines déplorent l’avancée des déserts médicaux*, le tableau du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) n’a jamais été autant rempli avec 271 970 inscriptions au 1er janvier 2013. Un pic qui s’explique par la proportion plus importante de retraités actifs au sein des effectifs. « En un an, le nombre des médecins en activité a légèrement diminué (-0,12%) tandis que celui des médecins retraités a augmenté de 8% pour atteindre les 10 952 médecins retraités actifs au 1er janvier 2013 » note l’instance dans un communiqué du 4 juin présentant l’Atlas national de la démographie médicale. Selon les projections, ce chiffre est amené à progresser considérablement pour atteindre 29 389 en 2018. Le Parisien daté du lendemain retient que  « le nombre de généralistes et de spécialistes en activité était au 1er janvier à nouveau en recul de 0,12% et que d’’ici à 2018, le nombre de généralistes devrait chuter de 5,5% ». 
Une analyse fine de l’attractivité des régions montre que depuis 2007, trois régions se distinguent par une baisse significative des médecins inscrits en activité régulière : l’Ile-de-France (-4,8%), la Champagne-Ardenne (-3,4%) et la région Centre qui se positionne au 3ème rang et présente la plus forte diminution (-2,9%). A contrario, les Pays-de-la-Loire arrivent au 1er rang des régions les plus attractives (+5,2%) suivis de l’Alsace (+4,5%) et de Rhône-Alpes (+4,2%).
Un autre chiffre interpelle : 9% des médecins (17 835) sont titulaires d’un diplôme européen et extra-européen. En 2013, cette proportion s’accentue encore puisque près d’un quart  des médecins nouvellement inscrits (24,1%)  ont été diplômés hors de France. Dans un article du Figaro du 7 juin, Martine Perez met en parallèle ce taux avec le fait qu’en France 85% des 55 000 étudiants sont éliminés au concours de 1ère année. La journaliste dénonce les incohérences d’une sélection injuste et hypocrite. Elle fait état d’un « grand mercato des médecins» qui couvre la Roumanie, certains pays du Maghreb, le  Canada et d’autres pays d’Europe et pointe la contradiction d’un système qui oblige la France à faire appel à des médecins moins bien formés alors que dans le même temps des praticiens ayant suivi un cursus d’excellence quittent l’hexagone pour des nations plus attractives comme le Québec, la Belgique, la Grande-Bretagne et l’Allemagne. Et comment se fait-il aussi que pour « combler le nombre insuffisant d’internes dans les centres hospitaliers, des médecins originaires du Maghreb et d’autres régions du monde, viennent les remplacer grâce à des autorisations administratives qui leur permettent aussi de s’installer en libéral »  alors que des étudiants en médecine, d’un très bon niveau, ayant échoué deux fois au concours de 1ère année doivent se résoudre à étudier une autre matière ou opter pour un cursus  à l’étranger  en Belgique, en Roumanie où selon les doyens, l’enseignement dispensé est de qualité inférieure à celui des centres hospitaliers universitaires français. Selon le Parisien, ils seraient entre 10.000 et 20.000 actuellement en formation à l’étranger. Et le conseil national de l’Ordre des médecins de plaider pour une révision du numérus clausus, du mode de sélection en 1ère année et du contrôle des diplômes des médecins étrangers recrutés « d’autant que tous ne sont pas répertoriés puisque beaucoup exercent dans les hôpitaux avec un statut d’attachés sans être inscrits au tableau de l’Ordre » selon les dires du Dr Patrick Romestaing à l’AFP du 4 juin qui regrette que le Conseil de l’Ordre ne soit  pas en mesure de les « identifier clairement ».
Pour en savoir plus 
Atlas de la démographie médicale 2013  
AP-HP l’équilibre des comptes repoussé en 2015
L’Expansion reprend les déclarations de Mireille Faugère, directrice général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris  (AP-HP) qui annonce une stabilisation du déficit du compte principal de l’institution à 69,9 millions d’euros contre 70,3 millions en 2012 lors d’une présentation du budget prévisionnel à la presse. Le retour à l’équilibre est reporté à 2015 "en raison d’un contexte économique particulièrement tendu et d’importantes contraintes" reprend l’Expansion. En cause, la baisse "lourde et massive" des tarifs des hôpitaux et de certaines dotations, selon Carine Chevrier, directrice des finances (AP-HP)
Le contexte économique "particulièrement tendu", renvoie à la baisse des tarifs imposée par le ministère afin de respecter les objectifs gouvernementaux d’évolution des dépenses de santé pour 2013 et à celle des Migac, dotations affectées aux Missions d’intérêt général dont les  urgences et à l’aide à la contractualisation de 3, 2% ce qui représente un manque à gagner de 39,5 millions d’euros en 2013 auxquels s’ajoutent 10 millions d’euros accordés en 2012 au titre l’aide "exceptionnelle de précarité".
Dans le Figaro du 11 juin, Guillaume Guichard explique que pour atteindre l’équilibre dans ces conditions  l’AP-HP devrait réaliser près de 165 millions d’euros de mesures «d’efficience» – en clair, « plus de soins facturés et moins de dépenses. Elle n’en réalisera que 130 millions.» car il n’est pas question de tailler dans les effectifs "qui pourrait attiser la colère des syndicats" commente le journaliste. La direction agira sur « la maîtrise des dépenses de remplacement pour économiser 18 millions ». Seront concernés les intérimaires médicaux et infirmiers et les heures supplémentaires.
L’Expansion rappelle que l’AP-HP prévoit de renouveler certains bâtiments et équipements à hauteur de 380 millions d’euros. Mais la reconversion de l’Hôtel-Dieu, dont les urgences doivent fermer le 4 novembre, ou le projet d’hôpital Nord Bichat-Beaujon, restent à financer.
Palmarès du Figaro Magazine 2013
Pour aider le patient à s’orienter vers les établissements qui fournissent un service médical et chirurgical complet et performant, le Figaro Magazine conjointement au Guide Santé a publié son classement annuel le vendredi 21 juin. En réalité, l’hebdomadaire présente, non pas un mais 240 tableaux. A savoir, pour chacune des 8 interrégions de la métropole**, une sélection de 30 actes chirurgicaux (cardiologie, cancer… aucun sur l’obstétrique), avec à chaque fois la liste des 10  meilleurs établissements en fonction de leur volume d’activité.
Pour être retenus, les établissements devaient être crédités  d’un score agrégé à la lutte contre les infections nosocomiales de A et B (www.sante.gouv.fr ) et d’un score de qualité et de sécurité des soins établi par la haute autorité de santé  selon les indicateurs suivants : tenue du dossier patient, délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation,  dépistage des troubles nutritionnels, traçabilité de l’évaluation de la douleur, tenue du dossier anesthésique, prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aigüe.  (www.has-sante.fr)
Au total 462 structures ont été retenues sur les 1 038 hôpitaux et cliniques recensés. Les CHU/CHR arrivent en bonne position dans la majorité des cas.  "Si les hôpitaux publics peinent parfois à se restructurer, ils n’en restent pas moins très productifs, et plus encore lorsqu’ils sont regroupés en pôles. Leurs niveaux d’activité sont très élevés, supérieurs au privé, alors qu’ils traitent trois fois plus de pathologies. On retrouve ainsi plusieurs grands CHU cumulant les premières places, celui de Tours, de Lyon ou encore celui de Lille,  et d’autres encore… " commente Martine Betti-Cusso. Quant au secteur privé jugé offensif et performant. "Il représente 59% de nos lauréats. Il s’est restructuré et mise sur les soins de proximité ou se spécialise en traumatologie ou en ophtalmologie, par exemple. Résultat : les cliniques et hôpitaux privés assurent plus de 60% de la chirurgie et se montrent en pointe dans «l’ambulatoire».  Plus de 9 % des établissements du secteur privé ont un service d’urgences, longtemps chasse gardée du secteur public. Il faut dire aussi que c’est un mode de recrutement des patients des plus efficaces." souligne la journaliste
Cet observatoire du paysage sanitaire livre d’autres enseignements : l’impact du high tech dans l’exercice médical qui le rend  plus précis, moins invasif et moins traumatisant pour le patient,  la progression de l’ambulatoire dans toutes les disciplines et la généralisation de la concertation pluridisciplinaire pour une approche plus globale du patient.
Le palmarès en ligne

L’actualité réserve aussi des heureuses nouvelles : Souvenez-vous en 1982, Amandine, 1er bébé
éprouvette français voyait le jour à l’hôpital Antoine-Béclère grâce aux bons soins du Pr René Frydman. 31 ans plus tard, elle donne à son tour naissance à une petite fille, nommée Ava. Et devinez qui a pratiqué l’accouchement ? le Pr René Frydman célébrant à cette occasion « le retour du naturel » (JDD du 15 juin). Quant à l’heureuse maman, elle témoigne ainsi qu’on « n’hérite pas de l’infertilité » . Le faire-part a été repris par tous les médias.
« Quelque 350 000 bébés sont désormais conçus chaque année par fécondation in vitro, ce qui représente 0,3% des 130 millions d’enfants qui naissent dans le monde ». précise l’AFP du 16 juin…
Une transition toute trouvée avec le palmarès de l’Express qui dévoile le classement des meilleurs centres de fécondation in vitro, le 26 juin. Dans sa présentation, Estelle Saget rappelle qu’1 couple sur 7 consulte pour infertilité. "Ces femmes et ces hommes, prêts à beaucoup d’efforts pour concevoir un bébé, se posent tous la même question : où pratiquer, en France, une fécondation in vitro, dans les meilleures conditions et avec les plus grandes chances de réussite ? » Avant ce palmarès  "il fallait se contenter du bouche-à-oreille ou des bons tuyaux déposés par des anonymes dans les forums de discussion. " dénonce la journaliste.  Fini l’inégalité de réseau !  "Aujourd’hui, enfin, les couples décidés à s’engager dans le parcours éprouvant des FIV peuvent savoir quels établissements obtiennent les meilleurs résultats et choisir ainsi, en connaissance de cause, celui vers lequel ils vont se tourner. Une révolution, tant ce milieu médical est resté jusqu’ici très hermétique. " proclame la spécialiste santé.
Six établissements dépassent les 19/20, les trois premiers étant des CHU : En tête LA référence internationale, l’hôpital Antoine-Béclère à Clamart (AP-HP) berceau d’Amandine, sur la 2ème marche du podium l’hôpital Cochin à Paris (AP-HP), puis vient le CHU de Tours et ensuite la clinique mutualiste la Sagesse à Rennes, le CHU de Montpellier et la polyclinique Jean-Villar à Bruges.
A souligner, le CHU de Tours qui obtient le plus fort taux de réussite pour les 40-42 ans avec 19,30%,  le CHU de Besançon arrive en tête pour les 38-39 ans avec un taux de 33,30% et le CHU de Bordeaux pour les 30-32 ans avec 72,60%. "L »excellence se répartit largement sur le territoire" constate Estelle Saget.
Méthodologie – Figurent dans le classement les 101 centres français habilités à pratiquer l’assistance médicale à la procréation dont 34 CHRU (5 pour l’AP-HP). Critères pris en compte : nombre de ponctions d’ovules de janvier 2010 à mars 2011, nombre d’accouchements et taux de réussite pour trois couches d’âge (30-32 ans, 38-39 ans, 40-42 ans). Un taux global est obtenu en divisant le nombre total d’accouchement par le nombre total de prélèvements. Enfin, une note sur 20 est attribuée qui pondère le nombre d’accouchements et les taux de réussite globaux et par tranche d’âge.
Les données ont été acquises avec l’agrément de la Cnil auprès de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih)
Une analyse réalisée par Santé Value et l’Institut Moncey pour le compte de SwissLife qui tient à « accompagner ses assurés dans les choix liés à leur santé ».
Le classement en ligne
Dès le 29 juin cette méthodologie était contestée par les professionnels de l’Aide Médicale à la Procréation dans un communiqué diffusé sur le site de la Société de la Médecine de la Reproduction (SMR)
Ainsi le Groupe d’étude de la Fécondation in vitro en France (GEFF), les Biologistes des laboratoires d’études de la fécondation et de la conservation de l’oeuf (BLEFCO) et la Société de la Médecine de la Reproduction (SMR) dénoncent des résultats faussés du fait de données erronées en termes d’accouchement pour beaucoup de centres – seul le nombre de ponctions d’ovocytes est "à peu près exact".
Selon ces spécialistes, ce palmarès ne correspond pas à l’évaluation des centres, prochainement mise en ligne par l’Agence de la Biomédecine, qui s’appuie sur des données exhaustives prenant en compte les caractéristiques des femmes (l’âge, mais aussi le nombre d’ovocytes ponctionnés)
Ils contestent également les classes d’âge retenues "notamment celle de 30-32 ans, qui ne représente qu’une minorité de femmes dans beaucoup de centres". Ils notent également que les grossesses obtenues après transfert d’embryons congelés issus de la même ponction n’ont pas été prises en compte, alors qu’ils transfèrent de moins en moins d’embryons frais pour limiter la survenue de grossesses multiples." Enfin ils ne comprennent pas pourquoi le taux de grosses multiple n’est pas indiqué.
Les professionnels regrettent "des résultats erronés et sans signification" ; un coup d’éclat médiatique qui fait fi de l’impact sur des couples déjà en souffrance". La conception que les soignants ont de l’information n’a rien à voir avec ce dossier  "Elle ne se résume pas au seul effet d’annonce, mais à accueillir, écouter et aider ces couples en détresse, à mieux comprendre leur situation, et enfin les renseigner sur leur chance de voir aboutir leur projet parental de façon personnalisée."
A signaler enfin la campagne de l’Agence de Biomédecine en faveur du don d’organe pour inciter le public à faire connaître son choix à ses proches. Mention spéciale au clip par Olivier Nakache et Éric Toledano (auteurs du film Intouchables). Le film de 2 mn a été diffusé sur les grandes chaînes de TV le 23 juin à l’occasion de la Journée Nationale de réflexion sur le don d’organes et la greffe  http://www.youtube.com/watch?v=H4Jh1X4eJz0
 
Marie-Georges Fayn


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Annexe
*les déserts médicaux : Les médecins français sont inégalement répartis sur le territoire avec Paris qui arrive en tête des départements les mieux dotés (2,19 généralistes pour 1 000 habitants) tandis que l’Eure se situe au bas du classement (1,02 médecin généraliste pour 1 000 habitants). 16 % des communes françaises sont totalement dépourvues de cabinet médical avec pour conséquence pour la population davantage de trajet pour consulter et des délais d’attente rallongés auprès des spécialistes
 Cf le rapport du sénateur Hervé Maurey – «  Déserts médicaux: agir vraiment ».
Rapport fait au nom de la commission du développement durable

**Palmarès du Figaro Magazine  
Les 8  interrégions
1.  Alsace, Lorraine, Champagne-Ardennes
2. Midi-Pyrénées Aquitaine
3. Bretagne Pays-de-Loire Limousin Poitou-Charentes
 4. Centre Val-de-Loire
5. Île-de-France
6.  Nord Picardie Normandie
7. PACA Languedoc-Roussillon Corse
 8. Bourgogne Franche-Comté Auvergne Rhône-Alpes
Les 30 actes chirurgicaux
1. Ablation chirurgicale de la vésicule
2. Accident vasculaire cérébral (AVC)
3. Chirurgie de l’obésité
4. Chirurgie de la cataracte
5. Chirurgie de la main et du poignet
6. Chirurgie de la rétine
7. Chirurgie de la thyroïde
8. Chirurgie des amygdales et des végétations
9. Chirurgie des artères (pontage, angioplastie)
10. Chirurgie des cancers gynécologiques (hors sein)
11. Chirurgie des carotides
12. Chirurgie des varices
13. Chirurgie du canal carpien 
14. Chirurgie du cancer de l’oesophage et de l’estomac
15. Chirurgie du cancer du sein
16. Chirurgie du genou sous arthroscopie
17. Chirurgie du pied
18. Chirurgie du rachis (colonne vertébrale) et de la moelle
19. Chirurgie du sein (hors cancer)
20. Chirurgie endoscopique prostate
21. Chirurgie hernies (inguinale, crurale, abdominale) et éventrations
22. Chirurgie majeure colo-rectale
23. Chirurgie pelvienne majeure chez l’homme (ablation vessie, prostate…)
24. Chirurgie proctologique (rectum ou anus)
25. Endoscopies digestives
26. Implantation de stents (prothèses) coronaires et/ou vasculaires
27. Infarctus du myocarde
28. Pose de pace-maker (stimulateur cardiaque)
29. Prothèse de genou
30. Prothèse de hanche

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