La valeur ajoutée de l’hôpital universitaire

«Nouveau patient, Nouveau CHU» c’est le thème retenu par les XIIIèmes Assises Nationales Hospitalo-Universitaires qui se tiendront à Bordeaux les 6 et 7 décembre 2012. Confronté aux mutations de la société et à un environnement fortement concurrentiel, le CHU ne risque-t-il pas de perde son âme ? Alain Hériaud, Président de la Conférence des Directeurs Généraux de CHR & CHU répond aux questions de RESEAU CHU. Il revient sur les fondements de l’archétype hôpital et retrace le parcours d’une des plus prestigieuses institutions françaises, pilier du système de santé.

«Nouveau patient, Nouveau CHU» c’est le thème retenu par les XIIIèmes Assises Nationales Hospitalo-Universitaires qui se tiendront à Bordeaux les 6 et 7 décembre 2012. Confronté aux mutations de la société et à un environnement fortement concurrentiel, le CHU ne risque-t-il pas de perde son âme ? Alain Hériaud, Président de la Conférence des Directeurs Généraux de CHR & CHU répond aux questions de RESEAU CHU. Il revient sur les fondements de l’archétype hôpital et retrace le parcours d’une des plus prestigieuses institutions françaises, pilier du système de santé.
Les valeurs portées par les CHU sont-elles immuables ?
Alain Hériaud : Le principe premier de tout hôpital, local ou universitaire, c’est le respect de l’Homme, une valeur que j’ai faite mienne et qui rassemble notre communauté. Cet engagement oblige à considérer la personne avant le malade, à s’adapter à ses besoins même quand ils ne sont pas liés à son hospitalisation. Nous prenons en compte sa personnalité, sa culture, ses croyances. Par exemple nous servons des repas adaptés aux goûts et aux traditions… Le sur-mesure que nous offrons est une manière d’affirmer la primauté de l’humain sur toute autre considération. A cet humanisme séculaire s’ajoutent les valeurs propres au service public hospitalier : non sélectivité, égalité d’accès, permanence des soins. Chacun sait qu’à l’hôpital il sera pris en charge quels que soient ses origines, sa religion ou ses moyens financiers. Sur ce dernier point, il est bon de rappeler que l’hôpital ne demande pas sa carte bleue à un patient qui arrive, il le soigne d’abord, ensuite seulement il sera question des modalités de règlement.
Edifiés sur ce socle de générosité et de démocratie, les CHU remplissent des missions bien spécifiques. Fondés en 1958, ils incarnent une conception «extra ordinaire» de la médecine qui concentre autour du soin, de l’enseignement et de la recherche le fleuron, l’élite des praticiens – au sens positif de l’excellence-, dans une unité de lieu, de temps et d’action qui rappelle le théâtre classique.
Aujourd’hui, les CHU approchent de leurs soixante ans d’existence dans un pays bien différent de la France des années 60. Avant d’être les « cités de la santé » que l’on connaît, les Centres Hospitaliers Universitaires ont d’abord été des Centres Hospitaliers Régionaux, de référence et de recours, en mesure de traiter toutes les pathologies à tous les âges de la vie, car réunissant les compétences que les autres établissements ne possédaient pas. Comme il n’y a pas un champion olympique par village, il ne peut y avoir un hôpital universitaire dans chaque ville. Le législateur a réparti les 32 CHRU dans l’hexagone de manière à être facilement accessibles par les habitants d’une même région, sans omettre bien sur l’indispensable présence d’une université médicale.
Quelle a été la valeur ajoutée de l’alliance avec l’université ?
Alain Hériaud : Le U ne s’est pas imposé tout de suite. Au départ, la recherche n’était pas une priorité, au mieux les dirigeants hospitaliers laissaient faire, au pire ils considéraient que la recherche devait être menée ailleurs, à la faculté, à l’INSERM, au CNRS. La prise de conscience s’est faite de manière hétérogène dans le temps et en intensité. Notamment sous l’influence de ses chefs de service, l’AP-HP l’a reconnue en premier, suivie plus ou moins rapidement par les autres CHU. En réalité, il a fallu une trentaine d’années pour que s’affirme la recherche hospitalo-universitaire. Sa montée en puissance a vraiment débuté dans les années 2000 ; une évolution qui n’est pas uniquement due au passage à la T2A bien que les financements spécifiques et les missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation (MERRI) aient eu le mérite d’identifier clairement cette mission ; Elle résulte aussi de la reconnaissance par les dirigeants, et notamment les directeurs généraux, de l’importance de la recherche clinique dans les missions des CHU ; ces manageurs ayant la conviction que l’excellence de la qualité des soins passe par la quête de nouveaux matériels, de nouvelles molécules, de nouvelles approches du malade et de sa maladie.

Comment les CHU affrontent-ils la montée du consumérisme, l’aggravation des contraintes économiques, la course au progrès technologique, les situations de concurrence avec les cliniques… ?
Alain Hériaud : Ces pressions sont autant d’aiguillons qui nous poussent à nous améliorer. Les CHU puisent leurs forces dans leurs valeurs tout en composant avec la réalité afin, justement, de préserver leur identité. Nous ne vivons pas sur un nuage mais dans la vraie vie, confrontés à l’évolution de la société, à une progression de la précarité, à l’arrivée de populations marginales en situation irrégulière. En tant que «patron» du CHU de Bordeaux, je suis bien conscient que la crise économique implique aussi pour les patients et leurs proches une augmentation du reste à charge.
Les relations au travail ont également changé, médecins et soignants aspirent à une qualité de vie personnelle plus importante qu’auparavant. On ne peut plus attendre d’eux une présence aussi ample que jadis. Et reconnaissons que nos valeurs ne suffisent pas à elles seules à les retenir quand ils demandent à être mieux rémunérés. Si nous ne savons pas répondre à cette attente, les spécialistes compétents vont quitter le CHU pour exercer dans une clinique privée aux contrats plus avantageux. Ainsi  l’activité libérale qui reste marginale dans nos établissements où elle ne correspond qu’à 7 ou 10% de l’activité totale est en soi discutable en référence à nos valeurs de service public. Mais en contrepartie elle nous garantit la présence dans nos hôpitaux publics des médecins reconnus comme les meilleurs, condition sine qua non du maintien de l’excellence de nos services.
L’avènement du consumérisme impacte aussi notre fonctionnement. Inutile de s’insurger contre un mouvement qui de toute façon est profondément inscrit dans la société. Le malade que l’on nomme usager ou patient, est aussi un client au sens noble du terme : celui qui a  des droits et des devoirs, celui qui choisit, celui qui a le droit de savoir et d’être éclairé. De même, l’association des termes « hôpital et entreprise » ne me choque pas, quand elle renvoie à l’action d’entreprendre, de progresser vers plus de rigueur, de transparence et vers une meilleure communication. Ces changements se vivent progressivement et de manière très diverse selon les établissements voire selon les services : certains continuent à appeler la personne hospitalisée par sa maladie quand d’autres s’intéressent à la promotion de la santé, déploient des programmes d’éducation thérapeutique et des actions de santé publique.
En tant que Président de la Conférence des DG vous rencontrez de nombreux décideurs en France. Quelle image ont-ils des CHU ?
Alain Hériaud : L’image est un peu paradoxale. Pour schématiser, le décideur bien portant, qui n’a jamais franchi la porte d’un hôpital, considère les CHU comme des monstres dévoreurs de deniers publics. Le décideur qui, dans sa vie personnelle ou dans celle de ses proches, a eu recours au CHU notamment pour les pathologies les plus graves, reconnaît, sans exception l’excellence de l’hôpital universitaire français en termes de compétence, de technologie et d’attention du personnel. Et quand il doute du bien-fondé d’une intervention, il sait qu’il a en face de lui une équipe intègre car aucun intérêt financier ne pèse sur sa décision. Si le médecin lui recommande d’être opéré, il peut le faire en toute confiance, sans arrière-pensée.
Et à l’étranger, quelle image les personnalités que vous côtoyez se font-elles des institutions hospitalo-universitaires françaises ?
Alain Hériaud : Le modèle des CHU français est regardé avec envie et étonnement. Leur taille impressionne, l’AP-HP est le 1er CHU d’Europe, les Hospices Civils de Lyon, le 2nd… Les  responsables que je rencontre sont aussi subjugués par le mixage complexe soins-enseignement-recherche et par notre organisation en pôles, considérée comme un atout.
Comparée à d’autres pays, la France peut être fière de son système de santé. Au Canada par exemple, les médecins travaillent pour leur propre compte, comme des free-lances dans une entreprise. Il est donc plus difficile de les associer à des projets collectifs même si les CHU québécois rivalisant tout à fait avec les nôtres au plan de la qualité et de la modernité des processus. Aux USA, l’offre est moins homogène qu’ici et le pire y côtoie le meilleur.
Tandis que l’hôpital français qui a su préserver ses valeurs d’humanisme demeure un des  garants de la cohésion sociale.

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