L’alternative du management hospitalier

Du management, l'hôpital aura connu toutes les modes : cercles de qualité dans les années 80, groupes de progrès, comités divers et variés... Aujourd'hui, les établissements préfèrent puiser dans leurs propres compétences la conception d'organisations sur mesure. Fini les recettes toutes faites, place au management hospitalier, une alternative pragmatique qui intègre les différentes cultures de l'établissement mais aussi l'exigence de qualité et le nécessaire investissement dans la recherche, le tout dans un cadre budgétaire toujours plus strict.

Du management, l’hôpital aura connu toutes les modes : cercles de qualité dans les années 80, groupes de progrès, comités divers et variés… Aujourd’hui, les établissements préfèrent puiser dans leurs propres compétences la conception d’organisations sur mesure. Fini les recettes toutes faites, place au management hospitalier, une alternative pragmatique qui intègre les différentes cultures de l’établissement mais aussi l’exigence de qualité et le nécessaire investissement dans la recherche, le tout dans un cadre budgétaire toujours plus strict.

Rennes fait vivre, à sa façon, les centres de responsabilité et la contractualisation interne
Initiatives spontanées, les premiers centres de responsabilité ont vu le jour en 98, «à une époque où l’établissement connaissait de sérieuses difficultés financières avec le risque de régresser et de ne plus pouvoir répondre aux obligations de performance médicale et de recherche » rappelle Ronan Dubois directeur des finances et du contrôle de gestion.

Les représentants du corps médical et de la direction se sont accordés pour confier l’initiative des économies aux centres de responsabilité ; l’assainissement budgétaire devant permettre la création d’un fonds d’innovation. Sept ans après, un bilan des avantages mais aussi des limites de ce management hospitalo-universitaire est dressé.

Parmi les plus on retiendra le financement d’une vingtaine de projets médicaux novateurs et surtout la création de 72 centres de responsabilité (39 cliniques, 20 médico-techniques, et 13 administratifs, logistiques et de gestion) qui analysent chaque année leur activité, recensent leurs moyens et évaluent leurs besoins afin d’établir les bases d’un contrat.
Des effets positifs non prévus au départ ont été relevés comme le mixage des logiques médicales, soignantes, logistiques et administratives. Les équipes ont acquis une culture de gestion et les directions une compréhension des contraintes médicales et soignantes. Un brassage culturel qui facilite le dialogue et aboutit à une transparence totale des options retenues. Il en ressort une dynamique nouvelle sur fond d’adhésion profonde au management participatif.

Un bémol cependant, l’objectif économique n’est pas totalement atteint même si une maîtrise des dépenses est constatée. En 2000-2001, le CHU a même réussi à apurer son déficit pour finir son exercice en équilibre. Depuis ses résultats font apparaître une très légère dégradation qui n’excède pas 0,5% du budget 2003.

Proximité et concertation sont les maîtres mots. Deux co-signataires témoignent :
«J’ai signé sept contrats en 2004. L’année est désormais rythmée par trois temps forts : une première réunion « bilan » de l’année écoulée, une réunion de mise en point et de signature du contrat, une réunion de suivi. Moments privilégiés de dialogue, de compréhension mutuelle des projets et de créativité, ces rencontres réunissent le chef de centre de responsabilité et ses principaux collaborateurs : cadre supérieur de santé, responsables médicaux d’unités, cadres de santé ainsi que les collaborateurs de la direction : le directeur, directeur des soins et des cadres administratifs et le contrôleur de gestion. L’administration connaît en profondeur les projets des services et peut anticiper.

« Au fil des années La contractualisation a créé un climat de confiance. Le contrat, c’est ma feuille de route de l’année ! » se réjouit Jacqueline Hubert, Directeur des établissements Nord-Sud. Le Professeur Vulcain, chef du service des soins dentaires et péridentaires, coordonnateur de la fédération d’odontologie a été parmi les premiers à contractualiser «pour que l’odontologie, un peu isolée, soit plus proche des préoccupations et du fonctionnement de l’hôpital. Ensuite parce que le centre de responsabilité se voit déléguer des moyens financiers qu’il gère et/ou cogère avec la direction d’établissement. J’y vois plusieurs avantages : les grandes orientations sont discutées et approuvées en conseil de fédération, cela permet une cohésion du personnel odontologique médical et non médical autour d’un projet commun. L’odontologie a toujours réussi à dégager des intéressements substantiels investis soit dans le fonctionnement, le matériel ou les travaux. De plus, trois projets innovants ont été financés par l’établissement. Enfin, les odontologistes ont conscience de participer (même si cela est modeste) à l’effort de redressement financier du CHU et de contribuer à l’essor de la communauté médicale par le biais du fond d’innovation. »

L’ensemble du service doit être informé des objectifs et des résultats de la contractualisation : pour les cadres de santé, le contrat est devenu tangible dès la deuxième année quand ils ont été consultés pour définir le type de matériel qu’il était possible d’acquérir grâce aux efforts de gestion. «Le binôme cadre supérieur/contrôleur de gestion fonctionne bien. Chacun est dans son rôle : le cadre supérieur dans le pilotage, l’organisation, l’assurance qualité et le management des équipes, le contrôleur de gestion dans l’analyse financière. », estime Marie-Louise Piolet, cadre supérieur de santé.

Pas de contrat sans contrôle de gestion
Le contrôle de gestion, fonction toute jeune dans les hôpitaux, permet de suivre les contrats avec des instruments de mesure acceptés par les deux parties. Des objectifs d’activité mais aussi organisationnels ou structurels sont arrêtés. Pour vérifier si le contrat a bien été respecté, ces objectifs doivent être mesurables et traduits par des données chiffrées (nombre d’hospitalisations, volume des dépenses sur un médicament, nombre des mensualités d’une catégorie de personnel…). La gestion de ces indicateurs relève de la compétence des contrôleurs de gestion, « prestataires » des contractants. Nous avons mis ces cinq années à construire nos outils ! Tout ou presque était à créer ou à adapter : les tableaux de bord, le système d’information. Nous avons dû mettre en cohérence les systèmes informatiques existants : administratifs, médico-techniques et les informations issues du PMSI pour les intégrer dans notre SID (système d’information décisionnel) qui porte bien son nom « Sextant »… se souviennent Nathalie Boivin et Jean-Louis Buard. «Aujourd’hui nous créons des indicateurs vraiment adaptés au descriptif de l’activité des services et nous ne conservons dans notre tableau de bord que les critères utiles au pilotage. C’est une phase lourde en terme de réflexion, d’élaboration et de déploiement. »

A terme, l’ensemble du CHU entrera dans la logique de contrat global comprenant le projet médical, le projet de soins et le projet de management pour être en phase avec le contrat d’objectifs et de moyens négocié avec l’ARH. Un nouvel organigramme se dessine plaçant la direction de coordination au coeur du dispositif. Elle devient le facilitateur, l’accompagnateur et le régulateur des contrats. Les directions fonctionnelles comme la direction du plan et des travaux, la direction du personnel et des écoles deviennent des prestataires de service et renforcent leur rôle d’expertise.

La consécration par la modélisation ?
Les réflexions conduites au niveau national dans le cadre du plan Hôpital 2007 sur l’évolution de l’organisation interne et du management des hôpitaux s’inspirent de la démarche du CHU de Rennes.

Définitions
Un centre de responsabilité est une unité de gestion préconisée par l’ordonnance de 1996. Il correspond à un service, un département, une fédération ou une direction. Les contrats sont négociés entre les directeurs de coordination par délégation du directeur général d’une part, et les manageurs des centres de responsabilité, d’autre part. Le pilotage global est assuré par la direction générale avec, en appui technique, la direction des finances et du contrôle de gestion. Les directions fonctionnelles apportent leur capacité d’expertise sur certains objectifs proposés aux contrats, par exemple la direction du personnel sur le droit social. Les contrats doivent être en cohérence avec les orientations du projet d’établissement.

Les termes de la négociation portent sur l’activité médicale du service ou de la direction : quel type d’activités ? quel volume ? la prescription des actes médico-techniques : comment éliminer les doublons ? les modes d’hospitalisation : doit-on ouvrir un hôpital de jour ? l’amélioration des prestations : qualité des prestations hôtelières ou de secrétariat médical ; l’organisation du travail : quelles plages horaires adopte-t-on pour un meilleur service aux usagers ?

Le budget : Le responsable du centre de responsabilité, après concertation avec ses équipes, négocie une enveloppe avec le directeur d’établissement. Si le centre de responsabilité, grâce à sa bonne gestion, réalise des économies, une partie revient dans le budget global du CHU, une partie abonde un fonds d’innovation, le reste revient au centre de responsabilité pour financer ses projets : l’achat de petits équipements, la rénovation de locaux, etc.

Le contrat : (cum trahere = contrahere) vient du verbe contrahere, signifiant « tirer ensemble » (v. le Dictionnaire historique de la langue française, op. cit., sous l’art. contracter)

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