Le Géronto-pôle inter-hôpitaux : une réponse coordonnée aux problèmes de santé des séniors

Pour adapter la filière gériatrique aux besoins de santé des 276 532 Auvergnats qui ont aujourd’hui entre 65 ans et plus de 80 ans et des 120 000 qui dépasseront les 80 ans en 2030, un Géronto‐pôle a été créé en 2013. Ce pôle inter-hospitalier regroupe 3 établissements publics : le CHU de Clermont‐Ferrand, le CH Guy‐Thomas de Riom et le CH Étienne‐Clémentel d’Enval et s’organise autour du soin aigu et de l’évaluation gérontologique, de la réadaptation et de l’hébergement.
Ce pôle inter‐hôpitaux apporte une réponse à un problème démographique particulièrement cruciale en Auvergne, région où les indicateurs de vieillissement de la population sont les plus accentués à l’instar du Limousin, de la Bourgogne, du Poitou-Charentes et de la Corse. Le Géronto‐pôle a organisé son offre de soins en fonction des problèmes de santé les plus fréquents chez les personnes âges telles que les maladies neurodégénératives (dont Alzheimer en premier), les maladies cardiovasculaires (insuffisances cardiaques, AVC, …), le diabète et les cancers (poumon, colon, sein, prostate). Afin de fluidifier les prises en charge et de faciliter le retour au domicile, le Géronto-pôle joue la carte de la complémentarité des expertises et des structures. Cette nouvelle organisation doit permettre d’orienter rapidement le malade vers le service le mieux adapté à son état, de diminuer son temps d’attente aux urgences et sa durée d’hospitalisation.
La cohérence de l’organisation et des compétences
Le Géronto-pôle est doté d’une équipe médicale commune coordonnée par le Dr Jérôme Bohatier, d’une direction commune et d’un encadrement supérieur commun. L’équipe médicale possède, outre sa spécialisation en gériatrie, des compétences en soins palliatifs, prise en charge de la douleur, nutrition chez la personne âgée, cancérologie chez la personne âgée, thérapeutique anti-infectieuse, maladies de la mémoire. L’ensemble des soignants a été formé à à la prise en charge des démences. Interviennent également un kinésithérapeute, un psychologue, une diététicienne, une assistante sociale.
Chaque établissement membre est spécialisé dans une phase du parcours du patient âgé. Ainsi le CH Guy-Thomas regroupe la consultation mémoire, le COGERT (Coordination gérontologique aidée par télémédecine) ainsi que le CSG (Court séjour gériatrique.). Les lits de SSR sont concentrés au CHU de Clermont-Ferrand (site Hôpital Nord à Cébazat) et au CH Étienne-Clementel d’Enval. L’unité mobile de gériatrie est située au CHU de Clermont-Ferrand et les unités d’hébergements sont partagées entre le site de Clermont-Ferrand et celui de Riom.
Les expertises
Les équipes mobiles de gériatrie dispensent une évaluation gérontologique standardisée et formulent des recommandations de prise en charge, une aide à la décision thérapeutique et à l’orientation dans la filière gériatrique intra et extra hospitalière. Sollicité par le service qui accueille une personne âgée fragile, le gériatre vient en appui et fait part de son bilan et de ses recommandations au médecin du service et au médecin traitant. L’infirmière de l’unité mobile réalise la pré-évaluation et apporte son expertise paramédicale (autonomie, état cutané, signes de dénutrition…).
L’antenne d’oncogériatrie, prolongement de l’unité pilote d’oncogériatrie, répond aux exigences de l’INCa (Institut national du cancer) concernant notamment le repérage de la fragilité des personnes âgées atteintes de cancer, ainsi que l’éducation des différentes équipes de spécialités aux bonnes pratiques gériatriques. Elle joue un rôle essentiel dans l’aide à la décision thérapeutique.
La consultation d’évaluation gérontologique et des troubles de la mémoire
Le motif principal est souvent une plainte d’oubli évoquée par le patient ou des troubles cognitifs décrits par sa famille. En fonction des besoins, une expertise peut être apportée : bilan par un neuropsychologue, suivi par la psychologue des malades ou des aidants, évaluation des conditions de vie par l’assistante sociale. Avec les services de Neurologie et de Psychiatrie, cette activité s’inscrit dans la consultation du CM2R (Centre Mémoire Recherche et Ressource) du CHU
Les structures
Le court séjour gériatrique de 75 lits accueille des personnes âgées de plus de 75 ans, poly pathologiques, nécessitant une prise en charge médico-psycho-sociale. Ces patients souffrent de pathologies aiguës ou chroniques pouvant être compliquées de comorbidités, de perte d’autonomie, de dépendance, de troubles cognitifs… Ils sont pris en charge pour un séjour de courte durée (une quinzaine de jours).
Elément charnière entre court séjour et l’aval (retour à domicile, HAD, EHPAD ou USLD), le secteur de soins de suite et de réadaptation (SSR) assure à la fois des soins médicaux continus, la restauration somatique et psychologique, mais aussi l’éducation thérapeutique et la réinsertion sociale.
Quant à l’hébergement, il regroupe l’Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD – et l’Unité de soins de longue durée – USLD). Pour les résidents qui nécessitent un suivi rapproché, à risque de décompensations multiples, les ULSD offrent une permanence médicale, une prise en charge pluridisciplinaire (soignants, réadaptateurs, psychologue, bénévoles, service d’Animation) ainsi que l’accès au plateau médico-technique du centre hospitalier
En projet, un hôpital de jour dédié à l’évaluation gérontologique standardisée  ; pour éviter des déplacements successifs, le diagnostic sera effectué en une même unité de lieu et de temps.
Le Géronto-pôle travaille en étroite collaboration avec l’ensemble des acteurs extérieurs intervenant dans le parcours de soins de la personne âgée : les unités psychiatriques de secteur, les SSR du territoire, Oncauvergne, les services d’hospitalisation à domicile, l’unité mobile de soins palliatifs, les EHPAD, les services de soins à domicile, les CCAS, les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC), les Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) et les autres établissements de santé.
Définition
Un patient relevant de la filière gériatrique est une personne âgée malade, poly pathologique et/ou fragile, présentant un fort risque de perte d’autonomie physique, psychique ou sociale. Le critère d’âge (plus de 75 ans) repris dans l’analyse démographique et les études, ne doit être considéré que comme une indication permettant de cibler une population à risque de complications lors d’une hospitalisation, et d’évaluer le nombre de personnes potentiellement concernées.