L’Express enquête sur les Urgences

Mercredi 29 juin 2011, l’Express publie un dossier spécial sur les Urgences en France, qui accompagne un palmarès détaillé. La rédaction a enquêté pour mieux connaître ces unités - vitrines de l’hôpital où médecins et soignants sont sur la brèche de jour comme de nuit. Stress, drames, émotions sont leurs lots quotidiens. Comment les équipes assurent-elles cette mission hors du commun ? La journaliste Annabel Benhaiem livre son analyse...

Mercredi 29 juin 2011, l’Express publie un dossier spécial sur les Urgences en France, qui accompagne un palmarès détaillé. La rédaction a enquêté pour mieux connaître ces unités – vitrines de l’hôpital où médecins et soignants sont sur la brèche de jour comme de nuit. Stress, drames, émotions sont leurs lots quotidiens. Comment les équipes assurent-elles cette mission hors du commun ? La journaliste Annabel Benhaiem livre son analyse…

Quelles sont les caractéristiques des services d’urgence des CHU ?

Annabel Benhaiem : Incontestablement, les CHU accueillent le plus de monde. Montpellier arrive en tête, avec plus de 93 000 passages en 2010, incluant la pédiatrie. Viennent ensuite le CHU de Rouen (89 000), de Marseille-La Conception (85 000), de Lille (80 000), de Nantes (71 000), de Nice (70 000). Les centres hospitaliers non universitaires comme ceux de Toulon La Seyne et de Vannes avoisinent respectivement les 74 000 et 67 000 personnes.
L’atout principal des CHU c’est, pour les cas complexes, l’accès à une médecine de pointe. Par exemple, prendre en charge des poly-traumatisés n’est pas à la portée de tous les services de France, loin de là. L’autre grand avantage du public est son obligation d’accueillir tout le monde, sans distinction, aucune. Cet universalisme doit être conservé.
Par ailleurs, une visite à l’hôpital Bichat et à La Salpétrière à Paris nous a permis de constater que les CHU pouvaient réussir à se désengorger, à condition d’appliquer une méthode drastique de management des lits et du personnel. Mais les résultats sont là.

Quels sont les points faibles des CHU ?

AB : L’un des principaux points faibles est le manque évident de lits. A Bordeaux, Lyon, ou Metz, c’est la même rengaine : « Comment pouvons-nous assurer notre mission de service public si nous manquons de places ? », clament en chœur urgentistes et infirmiers. Faut-il renforcer l’unité d’hospitalisation de courte durée ? Faut-il imposer aux autres services un quota de lits à dédier aux urgences ? En tous cas, une chose est claire, les urgences dans le public font tout leur possible pour assurer une bonne qualité de prise en charge, et se débrouillent avec les moyens du bord. Elles sont même tenues, parfois, de « bricoler » pour empêcher le navire de couler.
Autre point faible, le temps d’attente avant les examens complémentaires (radio, scanner, etc.). Lorsque les consultations sont programmées, il est bien sûr délicat de jouer des coudes. Mais les CHU sont là face une problématique primordiale, d’autant plus s’ils visent à réduire les temps d’attente.

La qualité de l’accueil et de la prise en charge aux urgences a-t-elle progressé ?

AB : Les urgences vitales sont globalement très bien prises en compte. A de rares exceptions près, les arrêts cardiaques, insuffisances respiratoires, accidentés de la route, etc., sont traités prioritairement. Dans ce domaine, la qualité de l’accueil a largement progressé ces dernières années en termes de fluidité et de rapidité. Idem pour la prise en charge.
Là où le bât blesse, c’est pour les urgences « moins urgentes ». Le vieillissement de la population amène dans les services des personnes de plus en plus âgées, poly-pathologiques, difficiles à hospitaliser parce qu’un service de néphrologie hésitera toujours à donner un de ses lits à un patient qui présente aussi des troubles cardiaques. Pourtant des solutions existent : à Nantes, ils ont une longueur d’avance. Ils viennent de créer un service d’hospitalisation à part entière et totalement intégré au service d’urgences, dans lequel les patients peuvent rester plus de 24h, contrairement à l’UHCD. C’est idéal pour les personnes âgées.
A la Salpêtrière, le Pr Bruno Riou s’est adjoint les services d’un gériatre. Ainsi, pour les opérations du col du fémur, il défie les statistiques habituelles en obtenant des résultats étonnants, avec un bon nombre de patients qui recouvrent la santé en quelques mois.
La hausse de la fréquentation des urgences s’explique aussi par la paupérisation de la société. La faute à la crise… Les Français préfèrent attendre des heures plutôt que de payer une consultation de spécialiste en ville.

Quels sont les délais d’attente moyens et quelles solutions efficaces ont été mises en place pour les raccourcir ?

AB : Plus de 300 établissements ont déclaré un temps d’attente moyen de moins de 4 heures pour plus de 50 % de leurs patients. Mais il s’agit du temps entre l’entrée et la sortie du malade. Or, le temps d’attente le plus révélateur est celui qui court entre l’arrivée du patient et son premier contact avec un infirmier organisateur de l’accueil (IOA) ou un médecin. La mise en place de cet IOA ou MAO (pour le médecin) permet de trier les patients en fonction de la gravité de leur état de santé. Cette initiative a permis une réorganisation intelligente des services.
Néanmoins, le temps d’attente n’est pas le meilleur critère pour juger de la qualité d’un service. Il est variable et partiel. Variable parce qu’il dépend des cas qui se rendent aux urgences. Si un service cumule les cas difficiles (personnes âgées, accidents de la route, etc.), il est évident que les temps d’attente seront augmentés pour ceux relevant de la « bobologie ». Ce critère est également partiel, parce que d’autres indicateurs comme l’équipement, et la disponibilité des salles de radiologie et de scanner ou d’IRM sont capitaux.
Enfin, le manque de lits reste le souci numéro un des urgences en France, et ce, depuis 20 ans.

Combien coûte un service d’urgence hospitalo-universitaire ?

AB : Nous avons posé la question à plusieurs personnes, mais nous n’avons jamais obtenu de réponse claire. Tout ce que l’on sait c’est que le budget est fonction du nombre de passages. Les urgentistes m’ont parlé de leur crainte de voir ces budgets réduits car figurant parmi les Migac (missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation).
Mais, le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, nous a certifié qu’en matière d’urgences, l’Etat ne cherchait pas à faire des économies. Il ne faut cependant pas oublier les restructurations en cours, qui impliquent des fusions de services. Et garder à l’esprit le fait que l’avenir des urgences de l’Hotel-Dieu à Paris est sur la sellette. Un manque de lits, de personnel, de machines sur le plateau technique sont autant de pertes de chances pour les patients. En revanche, ce que nous avons constaté sur le terrain, c’est la vigueur avec laquelle le personnel soignant se battait jour et nuit pour pallier ces problèmes. Leur dévouement, ajouté à leur expertise, sont tout à leur honneur.

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