Maîtriser la prescription des antibiotiques*

Les antibiotiques comme l'étymologie de leur nom l'indique sont des molécules particulières. Leur originalité est d'agir sur les micro-organismes vivants en essayant de les détruire. Cela leur confère des avantages et des inconvénients. Avantages d'agir sur une cible et de la détruire rapidement, avec comme corollaire le succès thérapeutique ; inconvénients de se trouver en face de micro-organismes capables de s'adapter et de se défendre en leur résistant, avec comme second corollaire l'échec. L'utilisation trop importante, parfois inappropriée, conduit à l'apparition de souches résistantes (enquêtes américaines, danoises). De ce fait, la prescription des antibiotiques demeure tant en milieu hospitalier (souches de SARM, entérobactéries BLSE.) que communautaire (souches de pneumocoques résistants à la pénicilline) un problème de santé publique difficilement maîtrisable, la dichotomie hospitalière-communautaire s'estompant progressivement du fait des hospitalisations courtes, des traitements ambulatoires, et donc des échanges microbiens entre ces deux structures.

Une politique d’antibiothérapie est donc nécessaire, tant au niveau communautaire qu’hospitalier.
Elle impose une volonté des pouvoirs publics, des médecins, des patients. Elle nécessite une participation et une compréhension de tous. C’est pourquoi l’équipe du CHU de Grenoble a élaboré une politique volontariste consensuelle, réfléchie, pédagogique mais restrictive.
La politique d’antibiothérapie s’appuie sur :

– Des textes réglementaires
. le décret du 6 décembre 1999 portant création des CLIN au sein des établissement de santé auxquels il incombe de « prévenir la résistance bactérienne aux antibiotiques ». « Une attention particulière sera portée au bon usage des antibiotiques en collaboration avec les services cliniques, la pharmacie, le laboratoire de microbiologie et le Comité du Médicament » (cf circulaire du 29 décembre 2000).
– Des recommandations nationales
. le bon usage des antibiotiques à l’hôpital (ANAES août 1996)
. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales (CTIN 1999)
– Les structures locales
. Le CLIN et ses relais, les correspondants médicaux, doivent participer à la politique de prescription des antibiotiques et à l’application des recommandations.
. La Commission de Prescription (s’intégrant ultérieurement dans le Comité du Médicament et des dispositifs médicaux stériles) doit proposer aux instances les règles de prescription et du bon usage des médicaments.
. La Commission des Anti-infectieux présentera des consensus d’utilisation des antibiotiques, base de la bonne prescription de ces molécules.

Les choix stratégiques
1/ Ils se fondent davantage sur la nécessité de prévenir la résistance et sur la qualité de la prescription plutôt que sur le coût. Même si celui-ci est important (15 % du budget pharmaceutique), il ne doit pas apparaître en premier lieu.
2/ Ils imposent une aide dans l’utilisation des molécules nombreuses, selon leur impact bactério-écologique.
3/ En l’absence de système informatique opérationnel de prescription pour l’ensemble du CHU (2200 lits, près de 500 prescripteurs), ils nécessitent un recours à l’ordonnance.

Les différentes prescriptions
Même si tout antibiotique devrait être délivré sur prescription nominative, la structure ne nous permet pas de l’appliquer in extenso. Aussi les antibiotiques mis à disposition de la communauté médicale peuvent être prescrits selon 3 modalités :
– Antibiotiques courants : la plupart des molécules et spécialités inscrites au livret du médicament sont en prescription libre avec une dispensation globale (commande de la pharmacie)
– Antibiotiques à prescription contrôlée (liste de 16 molécules ou spécialités) : ils sont en prescription nominative sur ordonnance spécifique. La dispensation est nominative au vu de l’ordonnance. Son intérêt est la possibilité de validation pharmaceutique, de suivi des consommations, d’évaluation des prescriptions.
– Antibiotiques réservés (liste de 8 spécialités) dont la prescription est réservée à des correspondants pour l’antibiothérapie.

Les correspondants sont :
. proposés par les services,
. validés par la Commission des Anti-infectieux,
. Formés par les infectiologues,
. Enregistrés par la pharmacie. Les correspondants du CLIN peuvent en être l’ossature.

Cette modalité se différencie des précédentes par :
– Une restriction du nombre de prescripteurs (correspondants médicaux)
– Un accompagnement pédagogique (formation des correspondants et conférences de consensus diffusées par Intranet).
– Dans tous les cas, une aide à la prescription est disponible auprès de la Consultation Mobile en Infectiologie, structure à la disposition de l’ensemble des prescripteurs, 24 heures sur 24 , 7 jours sur 7.
L’évaluation de ces différentes modalités de prescription est prévue par l’Unité de Qualitique. Elle devrait permettre de vérifier sa mise en oeuvre avant de la percevoir progressivement sur l’écologie du CHU.

Si l’apparition et la diffusion des souches résistantes dépend aussi de l’hygiène, chaque établissement doit cependant s’engager à trouver une solution pour maîtriser l’antibiothérapie, adaptée à sa taille, à ses prescripteurs et à ses habitudes. Le modèle du CHU de Grenoble, accepté à l’unanimité par la C.M.E, devrait permettre de mieux faire comprendre qu’une prescription si courte soit-elle doit être réfléchie et réévaluée.

*Auteurs : J.P. STAHL, Commission des Anti-Infectieux , J.P. BRION – Commission de Prescription, J. CROIZE – C.L.I.N. du CHU de Grenoble- « La surveillance internationale de la résistance aux antibiotiques en Europe : l’heure est à la surveillance de l’utilisation des antibiotiques». (Euro-Surveillance – 2001 – Vol 6 n° 1).

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