Maladie de l’œsophage : alternative innovante à la chirurgie invasive, la POEM

Le service d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive du CHU de Bordeaux a réalisé ses premières myotomies per-oral endoscopique œsophagiennes en mars 2015. Il s’agit d’une incision de la muqueuse oesophagienne en passant par la bouche, au cours d’une endoscopie oesophagienne. Les 3 patients aquitains qui ont bénéficié de cette nouvelle technique souffraient d’achalasie. Plus d’un mois après l’intervention, les malades présentent des résultats très favorables. Bordeaux devient le 3ème établissement français à pratiquer ce geste.
Qu’est ce que l’achalasie ?
L’achalasie ou difficulté à se relâcher est une maladie de la motricité de l’œsophage. Cette pathologie rare touche deux personnes sur 100 000. Il s’agit d’un trouble moteur dû à l’absence de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage, muscle situé à l’entrée de l’estomac. Cette anomalie empêche donc la progression des aliments chez les sujets atteints de la maladie.
Les symptômes
L’achalasie se traduit par une dysphagie, les patients se plaignent alors de blocages alimentaires, les aliments s’accumulant à l’entrée de l’estomac puisqu’ils ne peuvent y entrer. Le patient souffre également de vomissements et de régurgitations acides provoquant des brûlures d’estomac.
L’achalasie peut évoluer vers l’aphagie (impossibilité de déglutir). Dans ce cas, le sujet ne peut plus rien avaler, entrainant chez lui une perte de poids et une altération franche de son état général.
Qui peut bénéficier de ce traitement ?
Généralement, le sujet atteint d’achalasie est diagnostiqué entre 30 et 60 ans mais cette maladie existe à tous les niveaux. Jusqu’à présent, le traitement de l’achalasie repose sur des dilatations endoscopiques de l’œsophage à l’aide d’un ballonnet ou la myotomie chirurgicale (intervention de Heller). La POEM ou myotomie per-oral endoscopique peut être proposée en cas d’échec des dilatations, comme alternative au traitement chirurgical, ou en première intention dans certaines formes particulières d’achalasie.
La POEM, les avantages d’une technique non chirurgicale
La POEM est une technique endoscopique développée par le professeur japonais Haruhiro Inoue. En 2008, il réalise la première mondiale. Depuis, plus de 2 000 procédures ont eu lieu dans le monde et s’inscrivent dans l’évolution de la miniaturisation de la chirurgie et de la complexification des techniques endoscopiques.
Schéma d’une myotomie per-oral endoscopique œsophagienne


A : Incision muqueuse œsophagienne 10 cm au-dessus de la jonction oeso-gastrique (= cardia)
B : Tunnel sous-muqueux œsophagien et gastrique (3 cm sous le cardia)
C : Début de la myotomie de la couche musculaire interne circulaire de l’œsophage 3 cm sous l’incision muqueuse
D : Myotomie jusque 2cm sous le cardia
E : Fermeture de l’incision muqueuse par des clips 
Cette alternative à la chirurgie fait donc appel à l’exploration et l’exercice de gestes médicaux par la création d’un tunnel entre la muqueuse et le muscle en coupant les fibres sous-muqueuses. La POEM ne nécessite pas d’incision cutanée et favorise donc une réduction de la douleur post-opératoire et du temps de récupération chez les patients. Cette technique, dont les résultats sont comparables à la chirurgie invasive, réduit le risque d’infection au niveau de la lésion. Elle se pratique sous anesthésie générale et dure en moyenne 1h30.
« Notre service est un des référents français dans la prise en charge des troubles de l’œsophage. En Aquitaine, nous sommes les seuls à pratiquer la POEM. Nous prenons alors en charge une grande partie des achalasies d’Aquitaine, en tout cas, les patients qui ne répondent pas aux traitements standards […] » se félicite le Dr Edouard Chabrun, PH au service d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive, CHU de Bordeaux.