Maladies œsophagiennes : une évaluation précise des traitements

Le service d’hépato-gastroentérologie du CHU de Nantes (institut des maladies de l’appareil digestif) cosigne deux publications dans les prestigieuses revues The New England Journal of Medicine et The Journal of the American Medical Association (JAMA) dans leur édition du mois de mai 2011. Une reconnaissance internationale qui illustre l’expertise de l’équipe nantaise en matière de maladies œsophagiennes et son dynamisme dans le développement de la recherche clinique de haut niveau.

Le service d’hépato-gastroentérologie du CHU de Nantes (institut des maladies de l’appareil digestif) cosigne deux publications dans les prestigieuses revues The New England Journal of Medicine et The Journal of the American Medical Association (JAMA) dans leur édition du mois de mai 2011. Une reconnaissance internationale qui illustre l’expertise de l’équipe nantaise en matière de maladies œsophagiennes et son dynamisme dans le développement de la recherche clinique de haut niveau.

Les travaux publiés présentent les résultats de deux grandes études prospectives, randomisées, multicentriques, européennes  visant à comparer l’efficacité, à long terme, d’un traitement médical et de la chirurgie, l’une pour le reflux gastro-oesophagien (RGO) et l’autre pour l’achalasie.  « Dans les deux cas, on ne disposait d’aucune étude, à très long terme, comparant les deux approches thérapeutiques » explique le professeur Jean Paul Galmiche. Ces deux études apportent désormais des données fiables permettant l’amélioration de la prise en charge des patients, dans le cadre de la mise en œuvre d’une médecine de plus en plus personnalisée.

L’étude sur le reflux gastro-oesophagien  (RGO)  – Etude LOTUS  publiée dans  The Journal of the American Medical Association (JAMA)*

Le RGO est une maladie très fréquente, puisque de 5% à 10% des français en souffriraient de manière au moins hebdomadaire. La maladie peut être à l’origine de symptômes (brûlures irradiant de l’estomac vers le sternum (pyrosis) ou encore des remontées acides (sans effort de vomissement)) qui ont un impact majeur sur la qualité de vie. Dans certains cas, ces symptômes sont associés à des lésions de l’œsophage (oesophagite) pouvant évoluer jusqu’à l’endobrachyœsophage (ou œsophage de  Barrett), une lésion précancéreuse particulièrement importante à dépister.
 « L’étude LOTUS met en lumière les progrès accomplis, ces 10 dernières années, dans la prise en charge médicale et chirurgicale du RGO » souligne le professeur Galmiche, premier signataire du JAMA. Les deux traitements sont très efficaces : 85% des patients inclus dans l’étude étaient en rémission à 5 ans. L’étude LOTUS apporte également un ensemble d’informations permettant d’optimiser le traitement sous ésoméprazole et de choisir la stratégie thérapeutique, médicale ou chirurgicale, la plus adaptée au patient.

L’étude sur l’achalasie (The New England Journal of Medicine**)

Principal trouble moteur de l’œsophage, l’achalasie est une maladie rare, dont la prévalence en France reste mal connue : 1 français sur 10 000 en souffrirait. Son incidence annuelle est estimée à 2 nouveaux cas sur 100 000. L’achalasie correspond à une destruction progressive des nerfs de la jonction œsogastrique. Elle se caractérise par des anomalies du péristaltisme oesophagien et un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage en réponse à la déglutition. Les symptômes associent une difficulté à avaler et à déglutir (dysphagie), des régurgitations et des douleurs rétro-sternales. L’achalasie est une maladie que l’on ne guérit pas. Son traitement, symptomatique, vise à supprimer l’augmentation de pression et l’absence de relaxation du muscle de la jonction entre l’oesophage et l’estomac, par voie endoscopique (dilatation pneumatique du sphincter) ou coelioscopique (myotomie dite de Heller). Si l’on se base sur les symptômes post-opératoires, l’étude publiée dans le NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE montre que « les patients étaient soulagés, dans les mêmes proportions avec les 2 techniques : 90% de bons résultats avec un suivi de 2 ans» explique le professeur Stanislas Bruley des Varannes, cosignataire de l’étude et Chef du Service d’hépato-gastroentérologie du CHU de Nantes. Un « match nul » entre les deux traitements qui répond, dans les conditions de cette étude, à une question posée depuis plus de trente ans. « Dans la pratique, compte tenu de la moindre invasivité de la dilatation pneumatique, au vu des résultats de l’étude, il semble préférable de débuter l’approche thérapeutique d’une achalasie par une (ou des) dilatation(s) par voie endoscopique et de ne recourir à la chirurgie que dans un second temps, en cas d’échec de la dilatation pneumatique » commente le professeur Bruley des Varannes.

Le service d’hépato-gastroentérologie du CHU de Nantes : un centre de recours et de recherche sur les pathologies œsophagiennes reconnu au niveau national et européen

L’évolution vers une médecine toujours plus personnalisée et vers des thérapeutiques de moins en moins invasives s’impose actuellement comme le «fil guide» de la réflexion de l’équipe et de ses axes de recherche. Le service d’hépato-gastroentérologie (Imad – CHU de Nantes) a joué, en France et plus largement en Europe, un rôle leader dans le développement de techniques telles que la pH-métrie, la pH-impédancemétrie, la manométrie de haute résolution et son expertise en matière d’explorations fonctionnelles digestives est reconnue. À la pointe de l’innovation, le plateau technique d’explorations fonctionnelles permet aujourd’hui la prise en charge en routine des maladies œsophagiennes mais aussi de certains troubles primitifs de la motricité œsophagienne, certes plus rares, mais qui exigent une prise en charge spécialisée.
Le service est également reconnu pour son expertise dans le dépistage et la prise en charge des lésions précancéreuses. Il contribue par ses recherches au développement de nouvelles techniques diagnostiques non invasives – telles que les vidéocapsules endoscopiques – ou encore de  l’endomicroscopie, technique qui permet des biopsies optiques « virtuelles » et peut être utilisée pour améliorer le rendement diagnostique et permettre le traitement endoscopique d’une lésion dans le même temps opératoire.
La recherche sur les maladies œsophagiennes s’appuie sur des unités de recherche clinique labellisées,  notamment le centre d’investigation clinique Inserm CHU,  au sein même de l’institut des maladies de l’appareil digestif du CHU de Nantes (Imad). Les axes de recherche recouvrent le dépistage, le diagnostic et le traitement des maladies de l’œsophage, en privilégiant les méthodes mini-invasives. Les protocoles développés sont l’occasion de collaborations nationales et internationales avec les meilleures équipes mondiales dans le domaine des maladies œsophagiennes.

*La publication de l’étude sur le RGO :
Laparoscopic Antireflux Surgery vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD. The LOTUS Randomized Clinical Trial. Galmiche JP, Hatlebakk J,  Attwood S,  Ell C, Fiocca R, Eklund S, Langström C, Lind T, Lundell L, for the LOTUS Trial Collaborators. JAMA. 2011;305(19):1959-1977.

**La publication de l’étude sur l’achalasie :
Pneumatic Dilation versus Laparoscopic Heller’s Myotomy for Idiopathic Achalasia. Boeckxstaens GE, Annese V,  Bruley des Varannes S, Chaussade S, Costantini M, Cuttitta A,  Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Rohof WO, Smout AJ, Tack J, Zwinderman AH, Zaninotto G, and Busch OR, for the European Achalasia Trial Investigators.
N Engl J Med 2011; 364:1807-1816.
Contact : Pr Jean Paul Galmiche  – jeanpaul.galmiche@chu-nantes.fr ou 02 40 08 30 28.
Pour en savoir plus sur l’Imad :  www.imad-nantes.org

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