Une dépêche signée Anne Boiteux, présidente de l'Association Nationale des Journalistes d'Information Médicale et Professionnelle de Santé.
La Haute Autorité de Santé dresse un premier bilan des 100 premières visites de certification menées auprès des établissements de santé dans le cadre de la V2010 : 88% d’entre eux se disent satisfaits des modifications apportées tant au manuel qu’à la procédure.
Une dépêche signée Anne Boiteux, présidente de l’Association
Nationale des Journalistes d’Information Médicale et Professionnelle de Santé.
Le 11 juin dernier, la Haute Autorité de Santé a rendu publique une première évaluation des retours d’expériences communiqués par les 100 premiers établissements de santé ayant expérimenté la nouvelle procédure de certification, intitulée V2010. « Rappelons que la certification a pour objectif de donner un avis indépendant sur la qualité et la sécurité des soins et de prise en charge des patients dans les hôpitaux et cliniques du territoire français», a souligné Jean-Pierre Guérin, directeur d’hôpital et président de la commission de certification de la HAS. Il s’agit dorénavant de la troisième version de la certification : rendue obligatoire par une des 3 « ordonnances Juppé» de 1996 stipulant que les établissements avait 5 ans pour s’engager dans une procédure d’accréditation et lancée en 1999, l’accréditation (qui sera ensuite intitulée certification en 2004) a vocation à promouvoir une démarche continue d’amélioration de la qualité auprès des établissements et s’était, dans sa V1, principalement attachée à la qualité des structures. La deuxième itération de la procédure (dite V2 – V 2007) mise en place en 2005 après la création de la Haute Autorité de Santé en 2004, privilégiait la mesure du niveau de qualité atteint et l’appréciation de la qualité du service médical rendu, au travers notamment du renforcement de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ; la certification étant désormais renouvelable tous les 4 ans, les visites de tous les établissements pour la V2007 devront s’achever fin 2010.
Des modifications importantes
La troisième version, dite V2010, a commencé en janvier 2010 ; elle représente des modifications importantes dans un sens « d’allègement tant du manuel que de la procédure : le manuel comporte seulement 21 références et 82 critères, parmi lesquels 13 correspondent à des « pratiques exigibles prioritaires (PEP) », au premier rang desquelles figure toujours l’évaluation des pratiques professionnelles. Ces PEP représentent les sujets qui ont été jugés fondamentaux pour l’amélioration de la qualité des soins de façon consensuelle par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux, et vis-à-vis desquels des attentes particulières sont exprimées, tant de la part des professionnels que des patients.
Les 13 pratiques exigibles prioritaires
. Critère 1 f : Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles
. Critère 8 b : Fonction « gestion des risques »
. Critère 8 f : Gestion des évènements indésirables
. Critère 8 g : Maîtrise du risque infectieux
. Critère 9 a : Système de gestion des plaintes et réclamations
. Critère 12 a : Prise en charge de la douleur
. Critère 13 a : Prise en charge et droits des patients en fin de vie
. Critère 14 a : Gestion du dossier du patient
. Critère 14 b : Accès du patient à son dossier
. Critère 15 a : Identification du patient à tous les stades de sa prise en charge
. Critère 20 a : Démarche qualité de la prise ne charge médicamenteuse du patient
. Critère 25 a : Prise en charge des urgences et des soins non programmés
. Critère 26 a : Organisation du bloc opératoire
(fin encadré)
Outre ce manuel « resserré » avec l’introduction de priorités, 7 autres grands principes ont présidé à la refonte de la procédure :
– poursuite de la « médicalisation » de la procédure, donc des attentes, avec un renforcement des exigences en matière d’EPP (politique, organisation, déploiement effectif et pérenne dans l’ensemble des secteurs d’activités, démarches obligatoires dans certains secteurs d’activité (revues de morbi-mortalité et réunions de concertation pluridisciplinaires – RCP) ;
– contextualisation de la démarche , en amont et en aval de la visite, avec utilisation systématique des données d’évaluation disponibles et des données en provenance des ARS, ainsi que prise en compte des décisions dans le cadre des CPOM (Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens) ;
– allégement des contraintes formelles , surtout pour la phase d’auto-évaluation pour laquelle sont abandonnées les contraintes d’ordre méthodologique et sont allégées les modalités d’écriture grâce à la fourniture d’un outil informatique dans un objectif « zéro papier » ;
– personnalisation de la procédure grâce à un tronc commun et à des modules spécifiques propres à chaque établissement ;
– introduction d’un dispositif de cotation , afin d’assurer une meilleure reproductibilité – donc un benchmarking entre établissements-, une simplification de l’auto-évaluation et un meilleur repérage pour un établissement de ses points de faiblesse, donc de ses marges de progrès ;
– intégration des indicateurs de résultats ;
– et enfin une meilleure lisibilité des résultats de la procédure pour tous les acteurs grâce à un nouveau format des rapports de certification, correspondant en cela aux demandes maintes fois exprimées des différentes parties prenantes (usagers, établissements, professionnels de santé, pouvoirs publics).
Enfin, un dispositif pérenne d’évaluation de la procédure grâce à la mise en place d’un système de retours d’expérience permet de recueillir la perception des parties prenantes sur les conditions du déploiement de la procédure : établissements, fédérations d’établissements, conférences de directeurs et de présidents de CME, experts-visiteurs, usagers. Un Comité de retour d’expérience (CREX) a été constitué entre les services de la HAS en charge de la conception et du déploiement de la certification à la HAS et des membres de la Commission de Certification des Etablissements de Santé.
Des premiers retours très positifs
Un retour d’expérience a donc été demandé de façon systématique par questionnaires auprès des 100 premiers établissements soumis à la nouvelle procédure (avec un taux de retours supérieur à 80%) et également par entretiens avec les experts-visiteurs. Les 100 établissements se répartissent de la façon suivante : 35% du secteur public, dont 2% de CHU : Angers et Poitiers et 24% de CH, et 65% du secteur privé, dont 48% de cliniques à but lucratif et 5% de Centres de Lutte Contre le Cancer.
Et le premier bilan de la nouvelle version se révèle très positif : 88% des répondants disent s’être appropriés le nouveau manuel et en apprécier la nouvelle structuration « aidante pour pérenniser la démarche qualité » : répartition cohérente des critères en 2 chapitres et structuration de chaque critère en 3 étapes.
91.4% des établissements estiment que l’identification des pratiques exigibles prioritaires (PEP) facilite bien la hiérarchisation des priorités, donc des actions d’amélioration à conduire, permettant la sensibilisation des équipes. Les PEP sont ainsi le «point fort » de la V2010, mais un questionnement subsiste notamment quant aux indicateurs de pratique clinique, tels qu’indiqués par le critère 28c : « mise en oeuvre de démarches d’EPP liées aux indicateurs de pratique clinique ». 84% valident les thèmes des PEP choisis, car pertinents, adaptés et correspondant aux fondamentaux de la qualité et de la sécurité des soins. En revanche cette pertinence est naturellement interrogées par les établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) ainsi que ceux de santé mentale, pour lesquels une réflexion spécifique est engagée afin d’adapter le référentiel à leurs spécificités d’ici fin 2010.
Un enseignement peut déjà être tiré de l’évaluation de la qualité liée à chaque pratiques exigibles prioritaires : avec une cotation variant de A à D, 75% environ des critères se distribuent entre A et B, ce qui montre bien que la qualité est atteignable à un haut niveau d’exigence dès lors que les établissements se mobilisent. Les thématiques les mieux maîtrisées concernent la gestion des plaintes, l’organisation des blocs opératoires, la gestion de la fin de vie, la prise en charge des urgences et des soins non programmés. En revanche des marges de progrès devraient être significativement comblées en ce qui concerne la prise en charge médicamenteuse, la tenue du dossier, ainsi que l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. Enfin, en ce qui concerne la poursuite de la médicalisation de l’EPP, si l’analyse de la morbi-mortalité s’organise progressivement, cette démarche n’est initiée que dans un quart des établissements et secteurs d’activité concernés, impliquant un portage spécifique de cette thématique par la HAS, qui diffuse un guide Revue de mortalité et de morbidité , fondamentales en termes de qualité et sécurité des soins pour le patient.
Un bilan des décisions rendu public en fin d’année
Quant aux décisions de certification au terme de la procédure, un barème en 5 niveaux a été retenu :
– certification, valable 4 ans ;
– certification avec recommandation(s), impliquant un suivi à échéance déterminée par un rapport de suivi ou la production d’un plan d’actions avec échéancier ;
– certification avec réserve, impliquant également un rapport de suivi ;
– décision de surseoir à la certification (existence d’au moins une réserve majeure), avec demande d’amélioration significative sur les points majeurs relevés ;
– non-certification.
Le 10 juin dernier, la Commission de Certification a examiné les dossiers des 5 premiers établissements, si bien que l’analyse ne peut pas aujourd’hui porter sur les résultats en termes de décisions de la Commission. Une communication-bilan sera faite à ce sujet lors des prochaines rencontres annuelles de la HAS, les 2 et 3 décembre prochains.
Anne Boiteux
