Avec une prévalence de 17%, la Lorraine est la 7e région française la plus touchée par l’obésité selon l’étude ObEpi-Roche 2012* ; la médiane se situant à 15%*. Loin du Nord – Pas de Calais au taux impressionnant de 21,3%, la Lorraine se rapproche de l’Alsace et du Limousin, mais est distancée par le Midi-Pyrénées gratifié du meilleur score (11,6%) et de PACA (11,7%) ou des Pays de la Loire (11,8%). Pour freiner la progression de ce mal endémique, un plan obésité a été lancé avec pour mesure phare la création de Centres Spécialisés de l’Obésité. Focus sur le programme de lutte national et présentation de la chirurgie bariatrique messine et nancéienne.
Pour perdre du poids, il faut adapter son alimentation à son activité physique afin de générer un bilan énergétique négatif mais l’obésité résiste à ces préceptes et menace dangereusement la santé. Les personnes obèses présentent un risque de diabète 7 fois plus élevé que la moyenne. Elles sont aussi plus menacées par l’hypertension, les maladies cardiovasculaires et respiratoires, les atteintes articulaires sources de handicaps et même par certains cancers. Doublement invalidante, l’obésité est entachée d’un fort impact social et professionnel du fait de la stigmatisation et de la discrimination des personnes en surpoids. Multiplier les régimes sévères ne règle pas le problème, ces cures inefficaces sur le long terme. Une autre réponse est possible, plus globale, associant l’ensemble des acteurs dans un dispositif d’ampleur alliant prévention, soins, identification des populations vulnérables lutte contre les discriminations, et recherche. Tel est l’enjeu du plan Obésité 2010-2013 déployé sur quatre fronts.
Pour organiser des soins lisibles, accessibles à tous et cohérents, les Agences Régionales de Santé ont notamment été chargées d’ouvrir 37 Centres Spécialisés de l’Obésité (CSO) sur le territoire français, dont 5 plus engagés dans la recherche, la formation, l’enseignement et l’innovation.
En juin 2012, l’Agence Régionale de Santé de Lorraine a identifié et labellisé deux Centres Spécialisés de l’Obésité (CSO) en Lorraine : un au CHR Metz –Thionville et un au CHU de Nancy. Tous deux s’inscrivent dans le cadre de la Communauté Hospitalière de Territoire (CHT) du sillon lorrain fondée en février 2011 entre le CHU de Nancy et le CHR Metz-Thionville. Par leurs objectifs communs et coopératifs, les CSO assurent une prise en charge pluridisciplinaire de l’obésité sévère pour les patients lorrains, tout en ayant une vocation régionale pour l’organisation de la filière de soins dans la région. Les CSO garantissent aussi un hébergement de qualité. La mobilité des patients en surpoids étant particulièrement problématique, les des chambres ont été équipées et sont réservées à l’accueil de patients handicapés par un excès de poids très important. Accueillir des personnes de forte corpulence impose également une réflexion sur tout le matériel utilisé : les fauteuils dans ces chambres sont plus larges, les fauteuils roulants utilisés par les brancardiers ont une assise plus grande, les lits sont adaptés pour pouvoir accueillir confortablement des patients, les tables d’opération sont adaptées, etc.
Prévention, ciblage des bénéficiaires, animation de filière… un programme d’actions gradué
• Niveau 1 -Médecin traitant, pédiatre, médecins du travail, médecins scolaires, médecins de PMI… sont invité à identifier les personnes à risque ou atteintes d’obésité et à assurer la cohérence des soins, de la prévention au traitement. Dans le cadre de l’éducation thérapeutique dont l’organisation structurelle est en cours, le médecin traitant doit pouvoir s’appuyer sur les soignants non médecins de proximité comme l’infirmier libéral et le pharmacien. L’intervention d’équipes multiprofessionnelles est possible dans le contexte des réseaux de soins ou des maisons de santé pluridisciplinaires, par exemple.
• Niveau 2 – Les spécialistes de l’obésité en ville ou à l’hôpital et constitués en réseau de santé ou non. Les médecins nutritionnistes, les endocrinologues-diabétologues, les pédiatres spécialisés, les chirurgiens pratiquant la chirurgie bariatrique, ou encore les diététiciens, psychologues, et kinésithérapeutes ou éducateurs médico-sportifs (nouveau métier en cours de définition) sont sollicités pour les situations complexes, les patients présentant des complications ou des désordres du comportement alimentaire.
• Niveau 3 – Les Centres Spécialisés de l’Obésité interviennent pour les situations les plus complexes et les soins spécifiques. Ils disposent de l’expertise (nutrition, endocrinologie-métabolisme, psychologie, diététique…) et des équipements adaptés requis pour l’accueil de ces cas les plus difficiles en médecine et en chirurgie. Ils collaborent étroitement avec des spécialités clés (pneumologie, sommeil, cardiologie, hépato-gastroentérologie) et avec une équipe de chirurgie et d’anesthésistes réanimateurs spécialisée dans la chirurgie bariatrique.
La filière Obésité investit aussi à la prévention primaire du ressort des collectivités territoriales à travers la gestion de la restauration scolaire, les associations de patients, les professionnels de l’activité physique… Pour coordonner les actions régionales et assurer l’animation territoriale des Centres Spécialisés de l’Obésité de Lorraine, un chargé de projet a été recruté ; il partage sont temps entre le CHR de Metz Thionville et le CHU de Nancy.
L’obésité, une maladie chronique difficile à soigner
Pour traiter l’obésité, la médecine se centrera sur la compréhension et l’accompagnement de la personne. Après un bilan initial (histoire pondérale, étude des déterminants de la prise de poids dont les troubles du comportement alimentaire, bilan des co-morbidités), le médecin initie la prise en charge, laquelle fait intervenir une équipe pluridisciplinaire (diététiciennes, infirmières, psychologues, médecins) pour aider le patient à modifier durablement son mode de vie. Le parcours de soins comprend un volet «Education Thérapeutique du Patient » (ETP), et le cas échéant une approche cognitivocomportementale lorsque les troubles du comportement alimentaire sont sévères et que le patient est prêt à s’engager dans cette démarche. Les diététiciens sont présents dès la prise en charge initiale, puis les psychologues proposent un suivi selon les besoins du patient. Pour les cas d’obésités sévères et/ou compliquées, une orientation est possible vers l’un ou l’autre des CSO lorrains.
La filière chirurgicale : la chirurgie bariatrique
L’organisation de la filière médico-chirurgicale fait d’ailleurs consensus aujourd’hui au sein de la communauté médicale, et la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en janvier 2009 des recommandations de bonne pratique « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte ».
La première étape est d’informer le patient. Il est important que le patient mesure le suivi auquel il va devoir se soumettre, les limites et les risques de la chirurgie.
La phase de bilan préopératoire est indispensable et peut parfois être longue (minimum 6 mois). Là encore, la pluridisciplinarité est de mise.
Le bilan comprend bien sûr un bilan organique évaluant le retentissement métabolique de l’obésité, la recherche de co-morbidités (autres maladies liées à l’obésité comme le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, le syndrome d’apnée du sommeil…), complétés par un bilan psychiatrique et/ou psychologique qui recherche des contres indications à la chirurgie mais également une évaluation du comportement alimentaire et de la capacité du patient à adopter de nouveaux comportements.
Pendant cette période préopératoire, des groupes de parole sont organisés entre des patients déjà opérés et des patients candidats à la chirurgie. Ces séances animées par des soignants, sont des lieux d’échanges riches et permettent une prise de conscience de réalités d’une opération lourde et de ses conséquences.
La décision de réalisation de l’intervention est ensuite prise collégialement et lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (dite « RCP »).
Enfin, la prise en charge se poursuit plusieurs mois après l’opération chirurgicale.
La filière obésité du CHR Metz-Thionville
Sous la responsabilité du Dr Pierre Cuny, le Centre Spécialisé de l’Obésité du CHR Metz- Thionville possède l’expertise (nutrition, endocrinologie-métabolisme, psychologie, diététique…) et les équipements adaptés aux cas les plus difficiles en médecine et en chirurgie. Il collabore étroitement avec des spécialités clés (pneumologie, sommeil, cardiologie, hépato-gastro-entérologie) et avec une équipe de chirurgie et d’anesthésistes-réanimateurs spécialisée dans la prise en charge bariatrique.
Les chirurgiens réalisent l’ensemble des interventions, de la gastroplastie par anneau jusqu’au by-pass. Le psychologue joue un rôle majeur dans l’orientation du patient au sein de la filière obésité : au niveau pré-opératoire, il s’intéresse à la motivation du patient et aux éventuelles contre-indications psychologiques (psychose, troubles anxio-dépressifs, toxicomanie…), il évalue la capacité d’adaptation du patient à de nouveaux comportements, à de nouvelles habitudes alimentaires, à une activité physique. En cas de détection de ces pathologies, le patient est orienté vers un psychiatre. Après l’intervention opératoire, le suivi psychologique s’effectue à la demande du patient.
L’Unité Multidisciplinaire de la Chirurgie de l’Obésité nancéienne
Au CHU de Nancy, les premiers gestes de chirurgie bariatrique ont été réalisés en 1994. C’est à partir de 2009 que l’activité prend toute sa dimension multidisciplinaire avec 119 patients opérés dans l’année, un chiffre en constante augmentation depuis avec en 2012, 275 interventions réalisées et 589 demandes de consultation reçues. Créée officiellement en 2012 et s’inscrivant dans le cadre du Centre Spécialisé de l’Obésité de Nancy placé sous la responsabilité du Pr Olivier Ziegler, l’Unité Multidisciplinaire de la Chirurgie de l’Obésité (UMCO) du CHU de Nancy est coordonnée en 2013 par le Dr Nicolas Reibel, chirurgien digestif. Du bilan préopératoire au suivi post-opératoire, l’UMCO propose aux patients une prise en charge globale et son organisation fait référence : composée de 2 chirurgiens seniors, 3 médecins nutritionnistes, un médecin psychiatre experte des troubles du comportement alimentaire et d’une équipe paramédicale (diététiciennes, psychologues, infirmières de bloc opératoire, kinésithérapeutes) formée à la prise en charge des patients de chirurgie bariatrique. De nombreux spécialistes participent à la composition de l’UMCO : chirurgiens plasticiens pour les séquelles de l’amaigrissement, anesthésistes formés aux spécificités du patient obèse, gastro-entérologue dédié et équipes de pneumologie, de diabétologie et de cardiologie et prochainement pédiatres et pédopsychiatres.
Un plus : la robotique chirurgicale avec l’équipement dernière génération installé au CHU de Nancy qui permet de réaliser des courts-circuits gastriques – la 1re intervention de ce type assistée totalement par robot en France, a été réalisée en 2006 au CHU de Nancy-, mais également des interventions plus complexes comme le duodenal switch, et de faciliter la chirurgie mini invasive chez des patients déjà opérés de l’abdomen. La collaboration étroite avec le service Psychiatrie et Psychologie Clinique du CHU dès les débuts de l’activité, a permis à l’Unité nancéienne d’anticiper d’environ 10 ans les recommandations de la Haute Autorité de Santé au niveau de la prise en charge psychiatrique du patient et de mieux identifier les risques psychiques post-opératoires. Obésité et équilibre psychique sont parfois intimement liés, des problèmes peuvent donc ressurgir au moment de l’amaigrissement. Les déplacements addictifs, la dépression, voire les risques suicidaires sont réels. Détecter ces patients à risque et leur proposer, à titre préventif, un suivi psychothérapique post opératoire adapté est donc primordial, de même que les séances de préparation organisées tout au long du parcours avec une psychologue et une diététicienne qui abordent des thèmes tels que les régimes, les craintes et les attentes du patient par rapport à l’intervention, l’estime de soi… C’est la condition d’un pari gagnant-gagnant où l’amélioration indiscutable de l’espérance et de la qualité de la vie offerte à ces patients par la chirurgie (réduction importante des comorbidités somatiques cardiovasculaires, métaboliques, etc.) ne risque pas d’être remise en cause par une dégradation de l’état psychique.
La tranche d’âge concernée par la chirurgie de l’obésité est généralement comprise entre 18 et 65 ans mais ces limites peuvent être dépassées. Ainsi, l’équipe nancéienne a pour projet d’étendre la prise en charge chirurgicale aux grands adolescents, en collaboration avec les pédiatres et les pédopsychiatres de l’hôpital d’enfants du CHU, et les autres équipes de Lorraine pour un recours régional spécialisé.
Activités des CSO en chiffres : 1 600 personnes obèses suivies à Metz-Thionville et Nancy
En 2012, l’équipe de diététique du CSO de Metz-Thionville a pu suivre, 821 personnes ayant un Indice de Masse Corporelle > 30. Parmi elles, 290 personnes ont intégré la filière de chirurgie bariatrique, et 531 ont fait l’objet d’une prise en charge sans chirurgie.
Au sein du CSO de Nancy, la prise en charge de l’obésité peut être réalisée lors d’une hospitalisation au CHU (1 700 dans le service « Diabétologie, Maladies Métaboliques, Nutrition » en 2012 dont environ 50 % pour des problèmes liés à un excès de poids), mais elle est très souvent réalisée en hospitalisation de jour (3 133 en 2012 dont les 2/3 pour des patients en excès de poids) ou en consultations (11 221 en 2012 dont 60 % concernent l’obésité et ses co-morbidités). En 2012, les diététiciennes du CSO de Nancy ont suivi 515 patients obèses en hospitalisation de jour, et ont reçu 1 339 patients en consultations individuelles pour prendre en charge leur obésité dans le cadre d’un parcours d’ETP.
*Depuis 15 ans, des équipes de recherche spécialisées dans l’épidémiologie et la nutrition, analysent tous les 3 ans la prévalence du surpoids et de l’obésité en France (enquête nationale ObÉpi-Roche). La 6e édition a été réalisée de janvier à mars 2012 sur un échantillon de plus de 25 000 personnes âgées de 18 ans et plus et les résultats ont été publiés en octobre 2012.
Les résultats nationaux 2012 sont encourageants puisqu’ils montrent qu’entre 2009 et 2012, la courbe de prévalence de l’obésité semble s’infléchir et son augmentation décélérer. Les chiffres restent cependant préoccupants : 32,3% des Français (adultes de 18 ans et plus) sont en surpoids et 15% présentent une obésité. Si les 55-64 ans restent les plus touchés, l’obésité atteint de plus en plus de jeunes (18-24 ans) : c’est au sein de cette classe d’âge que la prévalence de l’obésité a le plus augmenté ces 4 dernières années. A noter également que l’augmentation de la prévalence de l’obésité au cours des dernières années a concerné particulièrement les populations défavorisées et les formes graves.
