Ophtalmo. Dégénérescence maculaire : le savoir-faire de Poitiers

1 300 injections intravitréennes sont pratiquées chaque année au CHU de Poitiers pour traiter les patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de forme humide ou exsudative. Cet état pathologique entraîne la fabrication en excès d'une substance appelée VEGF, impliquée dans la croissance de néo-vaisseaux anormaux sous la rétine. Pour stopper leur progression, voire les faire régresser « le praticien injecte un médicament dans la cavité vitréenne, derrière le cristallin. L'anti-VEGF diffuse au contact des lésions. Avec de petites quantités, on obtient de bons résultats.», résume le Dr Michèle Boissonnot, chef du pôle medipool.

1 300 injections intravitréennes sont pratiquées chaque année au CHU de Poitiers pour traiter les patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de forme humide ou exsudative. Cet état pathologique entraîne la fabrication en excès d’une substance appelée  VEGF,  impliquée dans la croissance de néo-vaisseaux anormaux sous la rétine. Pour stopper leur progression, voire les faire régresser « le praticien injecte un médicament dans la cavité vitréenne, derrière le cristallin. L’anti-VEGF diffuse au contact des lésions. Avec de petites quantités, on obtient de bons résultats.», résume le Dr Michèle Boissonnot, chef du pôle medipool.

Deux médicaments anti-VEGF sont actuellement utilisés dans le traitement de la DMLA humide : Lucentis et Eylea. Ces injections sont contre-indiquées en cas d’infarctus et d’accident cardiovasculaire récents, précise le praticien.
Les injections intravitréennes sont également préconisées dans le traitement des pathologies vasculaires rétiniennes entraînant des œdèmes, telles les occlusions veineuses rétiniennes (OVCR) ou la maculopathie œdémateuse du diabète. En dehors des anti-VEGF, des injections de corticoïdes et d’antibiotiques dans le vitré sont parfois réalisées en fonction des indications.
Un geste rapide
« Les IVT permettent de stabiliser la maladie ou de favoriser une bonne récupération si le diagnostic, posé à partir d’une angiographie à la fluorescéine, et le traitement sont faits précocement », rappelle le Dr Boissonnot.
« Il est important de dédramatiser l’acte auprès des patients : ce n’est pas douloureux », insiste-t-elle. Ce geste « rapide », réservé aux rétinologues, s’effectue en ambulatoire, au bloc opératoire ou dans une salle dédiée. Le protocole est simple : instillation de collyres anesthésiques quelques minutes avant les soins, désinfection de l’œil à la povidone iodée dans les culs de sacs conjonctivaux, pose d’un champ autocollant stérile et d’un blépharostat puis injection du produit.
« Des brûlures peuvent être ressenties dans les heures qui suivent et calmées avec des larmes artificielles », relève le Dr Michèle Boissonnot. La prise en charge nécessite «un traitement d’attaque» de trois injections mensuelles, qui se poursuit avec un traitement d’entretien qui peut durer plusieurs années. Le traitement entraîne une surveillance rapprochée du patient, avec mesure de l’acuité visuelle et tomographie en cohérence optique (OCT).
S’ils sont rares, les risques de complications existent : hypertonie oculaire – généralement transitoire –, cataracte ou endophtalmie. Des douleurs persistantes quelques jours après l’injection doivent inciter à consulter en urgence.
1 300 IVT ont été pratiquées dans le service d’ophtalmologie du CHU en 2013 Leur nombre devrait augmenter avec de nouvelles indications thérapeutiques. « Deux salles dédiées, installées au sein des consultations, permettront de doubler le nombre d’injections et de faire baisser les délais d’attente ce qui entraînera une prise en charge plus rapide avec, à la clé, de meilleurs résultats fonctionnels. »
Recherche clinique
Deux protocoles d’essais cliniques sur la DMLA et sur la rétinopathie diabétique  ont reçu l’accord du comité de protection de la personne humaine. Le premier, conduit en collaboration avec trois ophtalmologistes libéraux de la région, vise à évaluer l’effet d’une supplémentation orale en complément alimentaire sur la progression de la DMLA. Cette étude, qui a reçu un soutien financier de la région Poitou-Charentes, porte sur 500 patients. Le complément alimentaire sera donné à un groupe de patients souffrant de DMLA, tandis qu’un second groupe recevra un placébo. Dans tous les cas, les patients inclus dans cette étude seront suivis attentivement, ce qui permettra de détecter une atteinte plus précoce et de traiter plus rapidement ces patients. «Il s’agit d’évaluer l’effet de la prise orale du complément alimentaire dont les effets antioxydants peuvent être bénéfiques dans la DMLA », fait savoir le Pr Nicolas Leveziel, chef du service d’ophtalmologie du CHU.
Le second essai clinique en cours vise à évaluer l’effet des injections intravitréennes (IVT) sur la rétinopathie diabétique proliférante. « Le traitement de référence de la rétinopathie est actuellement la photocoagulation laser mais ce traitement entraîne une diminution du champ visuel car il détruit la rétine périphérique. Il s’agit donc de comparer ce traitement aux injections intravitréennes, qui pourraient permettre de conserver le champ des visuels des patients atteints de rétinopathie diabétique proliférante», explique le Pr Leveziel. L’étude vient de démarrer et 40 patients doivent être inclus. « Tout patient diabétique, ayant des néo-vaisseaux rétiniens n’ayant jamais été traités, peut participer à cette étude. » Sept injections intravitréennes seront pratiquées pour un groupe de patients, l’autre groupe devant être traité par photocoagulation laser. « On attend beaucoup de cette étude, dont les premiers résultats sont prévus à l’automne prochain », souligne le Pr Leveziel.
Illustration
*Œil droit (OD) : DMLA atrophique (flèche blanche).
Œil gauche (OG) : DMLA exsudative (flèche blanche – CHU Poitiers

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