Pacte de confiance pour l’hôpital, position de la Conférence des directeurs généraux de CHU

La Conférence des Directeurs Généraux de Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires livre sa position sur les propositions de réforme de l'hôpital public développées dans le pacte de confiance et confirme sa volonté de contribuer activement à l’élaboration des mesures qui découleront des treize engagements ministériels.

La Conférence des Directeurs Généraux de Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires livre sa position sur les propositions de réforme de l’hôpital public développées dans le pacte de confiance et confirme sa volonté  de contribuer activement à l’élaboration des mesures qui découleront des treize engagements ministériels.
La Conférence des Directeurs Généraux de Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires  tient à souligner :
– la qualité du travail de concertation et de synthèse effectuée par Edouard COUTY et par les groupes de travail.
– l’engagement de Madame la Ministre de conforter le service public dans une approche territoriale, de réaffirmer ses valeurs et de faire confiance aux acteurs de terrain en soulignant la spécificité des Centres Hospitaliers Universitaires.
– l’intérêt de la réflexion engagée pour moderniser le financement, en confortant les missions de service public (sanctuarisation des Missions d’Intérêt Général et des Aides à la Contractualisation (MIGAC)), et en réorientant la Tarification à l’Activité (T2A) vers la qualité, la pertinence et la médecine de parcours.
– Le maintien d’un effort d’investissement de 45 milliards sur 10 ans  annoncé pour l’hôpital qui, bien qu’en nette réduction par rapport au rythme d’engagement actuel, montre que les pouvoirs publics considèrent les besoins d’investissement qui restent essentiels pour accompagner le progrès médical, particulièrement dans les Centres Hospitaliers Universitaires, et illustre aussi le fait que les hôpitaux ne sont pas uniquement des centres de coûts mais contribuent aussi à la croissance économique du pays ainsi qu’à l’offre d’emploi qualifiée et durable.
– l’attachement de la conférence à la démocratie interne, au dialogue social et à une gouvernance équilibrée de l’hôpital.

Les Directeurs Généraux souhaitent rappeler qu’ils ont toujours veillé à associer largement sur le terrain le corps médical à toutes les décisions, particulièrement le Président de la Commission Médicale d’Etablissement (PCME) et à mener un dialogue social permanent et actif avec les organisations syndicales, dans le respect du rôle spécifique du Directeur, décideur final conformément à ses responsabilités  légales et réglementaires.
– l’intérêt de l’approche selon laquelle ‘il n’y a pas de "modèle unique" et la volonté de laisser aux hôpitaux une  liberté d’organisation en fonction de leur taille et de leurs spécificités.
– le rappel fait par la Ministre du rôle spécifique des Centres Hospitaliers Universitaires, qui « portent l’excellence française dans le domaine de la recherche médicale et de la formation et sont à la pointe de l’innovation thérapeutique grâce au lien entre formation recherche clinique de soins ».
Certes, l’hôpital public est en mutation : interrogation sur le sens et l’identité, manque de reconnaissance des professionnels, poids des sollicitations liées aux  déficits sociétaux (urgences, personnes âgées), difficulté de répondre aux attentes des patients et aux enjeux de santé publique dans le cadre de ressources contraintes. Pourtant, l’hôpital public demeure porteur d’une vraie dynamique de progrès et d’humanisme. Il est prêt à relever les défis de ce temps difficile pour peu que les moyens nécessaires (financements, investissements, règles du jeu claires et stables) lui soient donnés autour de missions de service public clarifiées.
La Conférence est prête à apporter sa contribution active à l’élaboration des mesures qui découleront des treize engagements ministériels. Dans cet esprit, elle marque son attachement, dans chaque domaine, à quelques lignes directrices énumérées ici.
La Conférence salue d’abord la réaffirmation du Service Public Hospitalier dans sa dimension organique, à décliner en contrats territoriaux de santé entre établissements publics et ouverts à tous les acteurs de soins de proximité.
Pour les missions de service public, comme pour les missions d’enseignement et de recherche, propres aux Centres Hospitaliers Universitaires, le secteur privé ne doit être associé qu’en cas de carence démontrée du secteur public. Ce principe doit se décliner dans le régime des autorisations. Les Centres Hospitaliers Universitaires sont prêts dans ce domaine à jouer le rôle de « chef de file » des coopérations dans leur territoire.
Les outils de la coopération existent que ce soit entre établissements publics et privés comme au sein du secteur public. Avec davantage de latitude les acteurs sauront opter pour le « véhicule juridique » le plus adapté à chaque problématique, y compris donc la convention.
La mutualisation des ressources est devenue incontournable : il faut encourager les politiques locales par la définition d’organisations communes territoriales des équipes médicales et non médicales, autour des plateaux techniques en particulier.
Le Centre Hospitalier Universitaire, par nature intervient sur des périmètres sanitaires différents : le territoire de santé, la région, le niveau interrégional. Il faut lui donner la responsabilité d’agir sur chacun de ces espaces. Cela doit se traduire, entre autres, par la possibilité de prendre part à plusieurs Communautés Hospitalières de Territoires, y compris d’y associer les établissements médico-sociaux.
La Conférence est aussi favorable aux évolutions proposées des modes de financement (parcours coordonnés sur le territoire, meilleure prise en compte de la qualité et de la pertinence des soins, considération des comorbidités dans les parcours internes,…) et indique la disponibilité des Centres Hospitaliers Universitaires pour conduire des expérimentations en évitant d’ajouter trop de complexité.
Le maintien du principe de la Tarification à l’Activité qui a montré ses mérites pour accompagner l’activité médicale et développer l’efficience, ses nécessaires aménagements et l’actuelle sanctuarisation des Missions d’Intérêt Général et des Aides à la Contractualisation sont pour la Conférence essentiels.
La Conférence regrette cependant que la baisse de tarifs dans la cadre de la campagne budgétaire 2013 soit plus importante dans le secteur public que dans le secteur privé, ce qui nuit à la cohérence des objectifs affichés en faveur du secteur public hospitalier.
La sanctuarisation des Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation est aussi nécessaire, celles-ci devraient être mise en œuvre dans le cadre de règles du jeu stables afin de ne pas déstabiliser les équipes de recherche dans les Centres Hospitaliers Universitaires, en évitant le saupoudrage de ces crédits.
Le financement au parcours peut cependant être complexe à mettre en œuvre. Il serait peut être plus pertinent de définir des sur-tarifs ou des niveaux complémentaires de remboursement des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) revalorisés pour des admissions en urgence ou les parcours inter-établissements. Comme l’ont démontré plusieurs études, la Durée Moyenne de Séjour (DMS) de patients admis en urgence est supérieure de 20 à 30% à la Durée Moyenne de Séjour de patients en mode programmé, et le coût direct et indirect de ce type d’admission devrait être davantage pris en compte dans les tarifs.
La gouvernance tarifaire et le pilotage des investissements doivent associer et responsabiliser l’ensemble des acteurs de l’offre de soins. L’élaboration des Schémas Régionaux d’Investissement sanitaire (SRIS) doit être réalisée dans la transparence, associer les acteurs de terrain. Elle ne doit pas conduire à un alourdissement, ni à un ralentissement des processus de décision. De même, l’absence au COPERMO (Comité Interministériel de Performance et de la Modernisation de l’Offre de soins) des représentants des établissements (Directeur Général et Président de la Commission Médicale d’Etablissement (PCME)) et des Agences Régionales de Santé (ARS) peut faire craindre une approche peu démocratique  et une analyse éloignée des préoccupations et des priorités des acteurs de terrain.
L’accompagnement de l’investissement sous forme principale de subventions en capital (moindre impact sur l’endettement) est un engagement essentiel.
Au-delà des aspects liés aux travaux ou aux territoires de santé numérique, la conférence souhaite aussi que la problématique de l’accompagnement des nouvelles technologies  biomédicales soit prise en compte.
En matière de Gouvernance, les aménagements proposés devront permettre d’améliorer encore le processus de décision.
Les Centres Hospitaliers Universitaires se sont déjà fortement engagés dans les démarches d’amélioration de la qualité, et ont démontré leur sens des responsabilités dans l’amélioration de la qualité de la prise en charge et dans la réduction des déficits budgétaires en associant pleinement les Présidents de Commission Médicale d’Etablissement, les Doyens et les Chefs de Pôles. Les Directeurs Généraux continuent à rechercher avec ces acteurs  la meilleure décision possible, éclairée par une éthique de service public partagée et grâce à une large concertation.
La notion de contrat de gouvernance ne peut être entendue que comme affirmant les deux légitimités : celle des médecins élus contribuant naturellement à la décision et celle du directeur nommé, pleinement responsable de la décision finale ainsi que de l’équilibre global, médical, social et financier de l’établissement.
Dans la relation bilatérale Directeur Général/Président de Commission Médicale d’Etablissement, le "contrat de gouvernance" tend à faire oublier que la gouvernance est avant tout question de dialogue entre deux responsables ayant des légitimités différentes, sans qu’il soit besoin d’une traduction normative, contre-productive.
La conférence est favorable au visa du Président de la Commission Médicale d’Etablissement attestant, dans les relations contractuelles avec les pôles, le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) et les nominations, de son engagement conjoint avec le Chef d’établissement, sans remettre en cause le rôle décisionnaire final du directeur.
La gouvernance n’est pas seulement affaire de pouvoir et de prérogatives mais surtout de responsabilité.
Cette règle vaut pour tous les établissements publics et obéit aux principes généraux du droit et à la logique de gestion d’un établissement public, qui prévoit précisément les responsabilités légales y compris sur les plans médico-légal, juridique, budgétaire, voire pénal du Chef d’établissement.
Pour autant, une association, la plus en amont possible, des acteurs de l’établissement, est indispensable à la confiance, mais le processus de décision avant arbitrage final ne peut se résoudre à un dialogue unique Directeur Général/Président de Commission Médicale d’Etablissement, l’hôpital comprenant d’autres acteurs, soignants, cadres, élus et l’Université dans les Centres Hospitaliers Universitaires qui portent également une légitimité qui doit conduire à les associer au processus de décision.
Pour le fonctionnement interne des hôpitaux, la conférence réaffirme son attachement au management participatif faisant une place privilégiée à tous les acteurs.
Le travail considérable mené par les chefs de pôle doit continuer à être valorisé et ils doivent rester membres de droit de la Commission Médicale d’Etablissement. Le maintien des pôles avec leur triple composante (soins-enseignement-recherche) est essentiel dans les CHU.
La conférence se réjouit de la restauration de la place du projet d’établissement et propose d’y ajouter un volet « management » dans lequel y seraient définis l’organisation du dialogue social, le rôle essentiel des cadres et la concertation au sein des pôles.
La conférence est, par ailleurs, également très favorable à la volonté de donner une place nettement accrue aux usagers et, rapidement, de proposer des expérimentations.
Concernant les instances, la conférence souhaite maintenir des champs propres à chacune des instances, Commission Médicale d’Etablissement,  Commission Technique d’Etablissement, Commission de Soins Infirmiers et Médico-techniques  afin d’éviter l’embolisation des instances, de favoriser l’approfondissement des sujets spécifiques et de garantir un temps d’examen suffisant aux sujets communs.
De manière plus générale, concernant le fonctionnement interne, la conférence souhaite que les hospitaliers gardent une liberté d’action et que les Centres Hospitaliers Universitaires gardent une souplesse et une réactivité dans leur fonctionnement.
En matière de démocratie interne, la conférence est favorable à la volonté de nourrir le dialogue social par des démarches de type « Contrat local d’amélioration des conditions de travail», qui ont montré leur efficacité.
 La définition d’un champ de négociation précisant les thématiques relevant du niveau national et celles du niveau établissement est un facteur essentiel de renforcement du dialogue social. La conférence est tout à fait en accord avec le choix de ne retenir que deux niveaux d’exercice du dialogue social. Cela évite la dispersion et donc la dilution des enjeux qui est un obstacle à la concrétisation des négociations.
L’élaboration d’une charte du dialogue social doit fixer un cadre d’orientation et de responsabilisation de tous les partenaires. Aussi, les arbitrages doivent-ils rester internes pour éviter de fausser ou de faire obstacle au dialogue social par un recours qui deviendrait systématique à des instances ou personnalités extérieures.
L’indispensable prise en compte de la question des conditions de travail des médecins pourrait se faire au sein d’une sous-commission de la Commission Médicale d’Etablissement « Vie Sociale », dont le président et le vice-président pourraient siéger en Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT).
L’observatoire du dialogue social aura pour rôle de faire partager les expériences locales, son rôle pourrait être élargi à l’ensemble des questions sociales (Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences (GPMC), conditions de travail) et pas seulement au dialogue social.
Les commissions paritaires doivent continuer à avoir un rôle consultatif d’examen des situations individuelles.
Enfin il ne saurait y avoir de vie sociale propice à l’épanouissement du travail des équipes et a la qualité du service rendu sans la prise en compte des conditions d’exercice de l’encadrement. Une ambition particulière doit être affichée et concrétisée en ce domaine à la suite des nombreux rapports et analyses produites ces dernières années.
Le rôle de planification et d’animation de la politique de santé des Agences Régionales de Santé dans la région doit se réaliser dans le respect de l’organisation et du fonctionnement interne des établissements.
Le choix des Agences Régionales de Santé était et demeure un choix partagé ; ce qui a fait débat n’est pas le rôle de l’Etat et la pertinence des Agences Régionales de Santé, ce qui a fait débat c’est une pratique trop centralisatrice assise sur le seul dogme  du chiffre et des indicateurs, alors que les réalités médicales et sociales ne peuvent être réduites à cette seule approche. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens  en est une excellente illustration : il était devenu la seule déclinaison en local du contrat d’objectifs passé entre l’Agence Régionale de Santé et l’Etat.
Parallèlement, les Agences Régionales de Santé doivent revenir à leur rôle d’animateur d’une politique, être davantage à l’écoute des acteurs de terrain  et jouer  leur rôle de relais vers le Ministère. Elles ne doivent pas s’immiscer dans la gestion ou le dialogue social internes.
Parmi les propositions, le retour à un véritable dialogue contractuel, celui-ci n’étant pas limité au Projet Régional de Santé et au contrat de retour à l’équilibre financier (CREF), mais prenant largement en compte le Projet d’Etablissement, constitue un point d’accord majeur.
De la même manière, à propos du contrôle du codage de l’activité, il est essentiel de développer une démarche contractuelle et citoyenne sur la gestion des risques avec l’Assurance Maladie et en opposition à une stigmatisation déplacée des établissements, démarche qui n’exclut absolument pas le principe du contrôle.
Pour conclure,  la Conférence des Directeurs Généraux de Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires souhaite être associée aux groupes de travail que le Ministère des Affaires Sociales et de la Santé envisage de mettre en place sur l’application des 13 engagements annoncés par la Ministre dans le cadre du pacte de confiance pour l’hôpital.
La conférence souhaite que les débats sur la gouvernance interne n’occultent pas à nouveau les vrais enjeux sur lesquels les Centres Hospitaliers Universitaires doivent se mobiliser prioritairement, conformément à la stratégie nationale de santé définie par le Premier Ministre et au Pacte Territoires Santé défini par le Ministère de la Santé : réduire les inégalités de santé, préparer le système de santé à affronter les défis de l’avenir, et préserver un financement solidaire.
Les enjeux d’accès aux soins, de démographie médicale, d’équilibre des comptes publics, de coordination des acteurs en ville et à l’hôpital, de développement de la recherche médicale et de  l’innovation, de formation des professionnels sont en effet, les vrais enjeux qui doivent mobiliser prioritairement les hôpitaux. Les Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires sont prêts à continuer à s’y engager pleinement, conformément à leurs missions et à leurs valeurs.

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