Prélèvement à coeur arrêté : une course contre la montre

Depuis le 10 mars dernier, une procédure de prélèvement d'organes à coeur arrêté est instaurée au CHU, pour contribuer à répondre aux attentes de greffes toujours plus nombreuses.

Depuis le 10 mars dernier, une procédure de prélèvement d’organes à coeur arrêté est instaurée au CHU, pour contribuer à répondre aux attentes de greffes toujours plus nombreuses.

« Il nous faut répondre à une problématique simple, explique le docteur Michel Videcoq, responsable de la coordination des prélèvements : les greffes améliorent franchement la qualité de vie et la survie, de sorte que le nombre d’inscrits augmente beaucoup plus vite que celui des donneurs ».

Seule solution : augmenter les prélèvements lorsqu’ils sont possibles.

En cas d’arrêt cardiaque, par exemple. Les expériences menées notamment à Lyon et en région parisienne montrent qu’il est possible d’effectuer des prélèvements lorsque le coeur ne s’est pas remis à battre après une réanimation optimale. Ces prélèvements concernent tout particulièrement les reins. Mais ils doivent être réalisés selon une procédure très précise : « Il faut tout d’abord qu’un massage cardiaque efficace ait commencé moins de trente minutes après l’arrêt cardiaque. Auparavant, après trente minutes de réanimation intensive, sans succès, les médecins du Samu interrompaient leurs efforts, signaient le certificat de décès et repartaient. Aujourd’hui, pour pouvoir prélever les reins et éventuellement le foie, d’un donneur de moins de 56 ans, commence un marathon aux étapes soigneusement établies. En accord avec le médecin régulateur du SAMU, une pré-alerte est lancée ; on vérifie si un bloc et le personnel des urgences est disponible et la coordination des prélèvements entre en jeu. Puis le patient, appareillé d’une machine de massage cardiaque et d’une ventilation artificielle, est dirigé vers l’hôpital».

Il faut faire très vite car on ne dispose que de 150 minutes entre l’arrêt cardiaque initial et la limite de préservation des reins. Dès l’arrivée à l’hôpital, massage cardiaque et ventilation sont arrêtés l’espace de 5 minutes, le temps de vérifier l’absence définitive d’activité cardiaque, et le certificat de décès est établi. La coordination des prélèvements vérifie que le donneur ne figure pas sur le registre national des refus. Les examens biologiques indispensables sont réalisés et une sonde de Gillot est immédiatement mise en place pour perfuser les reins par un liquide de préservation froid, puis on ne dispose à nouveau que de 120 minutes avant le prélèvement ; ce délai est mis à profit par la coordination pour interroger les proches et déterminer quelle était la position du défunt quant au don d’organes. Lorsque ces points sont favorablement éclaircis, on peut procéder au prélèvement des reins qui sont immédiatement placés dans une machine à perfusion pulsatile. En fonction de la diminution de leur résistance à la perfusion, les reins seront ou non proposés à la transplantation, dans un délai de moins de 18 heures, à des receveurs pré-identifiés de moins de 60 ans, non immunisés, en attente d’une première greffe rénale et ayant donné leur accord écrit.

La mise en place de cette procédure nécessite l’implication de nombreux intervenants : urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, urologues et néphrologues… Pas moins de 280 personnes ont pris part à une trentaine de réunions préalables et un échange avec des personnels lyonnais et des membres du Samu 93 qui font partie des sites pilotes pour les prélèvements après arrêt cardiaque persistant, avec les hôpitaux de Nancy, Strasbourg, Marseille, Bordeaux, Angers. Le CHU de Nantes leur a emboité le pas avec ceux de Lille et Dijon.

Ces prélèvements après arrêt cardiaque persistant sont déjà couramment pratiqués en Europe, en Espagne et dans les pays d’Europe du nord, et dans le monde, dans des pays ou les prélèvements chez les sujets en mort encéphalique sont rares ou absents. Ils concernent surtout les reins, mais le foie et les poumons peuvent également être prélevés. À moyen et long terme, le résultat des greffes ainsi permises est comparable à celui obtenu avec des reins prélevés en mort encéphalique, à la condition que toutes les étapes du protocole soient bien respectées.

Le processus est lourd et onéreux mais les organes sont précieux. Chaque prélèvement ainsi réalisé qui aboutit à une greffe (un sur deux) permet à une ou deux personnes vivant sous la contrainte de 3 séances hebdomadaires de dialyse de retrouver une vie normale. D’un point de vue strictement économique, la dialyse coûte dix fois plus cher que les soins après transplantation. Rappelons enfin que, selon la dernière loi de bioéthique (2004), fournir un greffon à qui en a besoin correspond à une obligation de santé publique.

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