20 à 40 % des patients hospitalisés au CHU de Nancy souffrent de dénutrition. Une carence directement liée à une pathologie (anorexie mentale, insuffisance intestinale, etc.) ou dûe aux suites d’une hospitalisation (intervention chirurgicale, traitement lourd, etc.). Il est essentiel de la dépister et d’y remédier au plus tôt pour pallier tout déséquilibre entre besoins nutritionnels et apports spontanés, en vue de renforcer l’organisme du patient avant toute prise en charge. Les professionnels de l’Unité d’Assistance Nutritionnelle ouverte depuis le 1er octobre 2012 et de l’Unité Transversale de Nutrition du CHU de Nancy luttent contre ce phénomène recourant même à la nutrition artificielle. Explications.
Les acteurs de la nutrition à l’hôpital travaillent en étroite collaboration à différents niveaux. En première ligne :
– le personnel soignant – infirmier(e)s et aides-soignant(e)s – qui agit au quotidien dans les services,
– la diététicienne qui adapte l’alimentation en ciblant les besoins spécifiques et en mettant en place des compléments alimentaires le cas échéant,
– d’autres professionnels qui peuvent être nécessaires comme une orthophoniste pour répondre aux problèmes de déglutition par exemple, le service dentaire, etc.
En cas de situations de dénutrition plus graves, il est fait appel à l’Unité Transversale de Nutrition (UTN) du CHU.
Enfin, pour les cas les plus sévères, autrement dit lorsque la dénutrition devient plus grave que la pathologie à l’origine de l’hospitalisation, ou pour les cas les plus complexes (séquelles chirurgicales, patients fragiles, pathologies chroniques), c’est l’Unité d’Assistance Nutritionnelle (UAN) composée d’un secteur d’hospitalisation dédié de 10 lits, qui intervient. Ces 2 unités sont placées sous la responsabilité du Pr Didier Quilliot et rattachées au service Diabétologie, nutrition, métabolisme dirigé par le Pr Olivier Ziegler.
« La prise en charge périopératoire des patients sévèrement dénutris consiste à mettre en place une assistance nutritionnelle, pour préparer au mieux l’organisme du patient à affronter l’intervention, explique le Pr Quilliot. Elle a beaucoup d’impacts positifs sur les suites postopératoires : limitation du risque d’infection nosocomiale, d’escarres, de complications et favorisation de la cicatrisation. » Autres avantages : une baisse de la consommation de médicaments, une réduction du recours à des dispositifs médicaux et donc une durée de séjour à l’hôpital plus courte. « Des études européennes tendent à montrer que la dénutrition coûterait plus cher à l’hôpital que l’obésité », affirme le médecin responsable des unités. « Cette prise en charge est à l’heure actuelle possible pour les patients de chirurgie digestive. Nous envisageons de l’étendre aux chirurgies thoracique, cardio-vasculaire, orthopédique ou encore urologique. »
L’Unité d’Assistance Nutritionnelle est également centre recours pour la Lorraine dans les domaines de l’insuffisance intestinale ainsi que de l’anorexie mentale. « Nous travaillons avec le service Psychiatrie et psychologie clinique du CHU de Nancy, précise le Pr Didier Quilliot. La phase délicate de la renutrition des patients adultes atteints d’anorexie mentale est gérée à l’UAN. Si le retour à domicile n’est pas possible, nous faisons le lien avec des structures de soins de suite et de réadaptation en veillant à toujours inclure le volet psychiatrique. Une dynamique que nous souhaitons développer à l’échelle régionale. »
La dénutrition peut avoir plusieurs origines : la pathologie du patient, les suites d’une intervention chirurgicale, ou encore le refus de se nourrir. « Pour mettre en évidence tous les cas de dénutrition et les prendre en charge de façon précoce, un dépistage systématique devrait être réalisé par les services de soins dans les 48 heures suivant l’hospitalisation », recommande le Dr Aurélie Malgras, médecin à l’UTN et à l’UAN. « Un dépistage basé sur la mesure de poids et de taille du patient pour le calcul précis de son Indice de Masse Corporelle (IMC). Cette information permet par la suite d’évaluer au plus juste la variation de poids du malade pendant son séjour à l’hôpital et de réajuster si besoin sa prise en charge nutritionnelle ». Pour déterminer précisément les besoins énergétiques, l’équipe qui prend en charge l’ensemble des troubles nutritionnels, peut être amenée à utiliser un calorimètre : « Très simple et pratique, l’appareil est capable d’estimer de manière non invasive et rapide, les besoins du patient à partir de sa consommation d’oxygène au repos ».
Parmi les traitements possibles de la dénutrition, la nutrition artificielle a une place essentielle. Cette nutrition dite « entérale » parce qu’elle emprunte les voies digestives naturelles, s’appuie sur 2 méthodes. « La sonde nasogastrique, dispositif temporaire, indiquée par exemple pour un patient atteint d’un cancer du pancréas et qui a subi une importante et rapide perte de poids, détaille Florence Lambert, cadre de santé des unités. L’enjeu est de lui faire reprendre du poids avant l’intervention programmée (chimiothérapie, chirurgie, etc.). Il y a aussi la sonde percutanée placée directement au niveau de l’estomac. » Mais d’autres situations médicales exigent le recours à la nutrition par voie veineuse, nutrition dite « parentérale » avec des poches d’alimentation délivrées par la pharmacie du CHU et qui relèvent du circuit du médicament depuis 2011.
Pour offrir aux patients une meilleure qualité de vie et plus d’autonomie, un programme d’éducation thérapeutique original a été mis en place au CHU de Nancy pour permettre au patient de placer lui-même sa sonde d’alimentation : technique dite de l’ « autosondage ». Autorisé par l’Agence Régionale de Santé Lorraine et baptisé « Dénuart », il permet au malade et à ses proches de gérer à domicile le traitement de nutrition artificielle : fonctionnement du matériel, règles d’hygiène et surtout soutien psychologique. « Ce mode d’alimentation passe par une phase de deuil chez la personne qui doit renoncer à la notion de nourriture – plaisir gustatif » raconte Justine Krier, infirmière impliquée dans le programme. « C’est d’autant plus dur que cette nécessité peut s’imposer brutalement, suite à l’évolution rapide d’un cancer par exemple. L’enjeu de l’éducation thérapeutique est de dédramatiser le recours à la nutrition artificielle tout en valorisant ses avantages : la préservation d’une vie sociale et professionnelle grâce à la possibilité de ne pas porter de sonde durant la journée. »
L’apprentissage par les patients de ces techniques passe par l’expertise des infirmières, en particulier pour la nutrition parentérale où le CHU de Nancy est référence régionale. « Les infirmières sont la véritable pierre angulaire de l’Unité Transversale de Nutrition, insiste le Pr Didier Quilliot. Non seulement vis-à-vis du patient, mais également vis-à-vis des autres professionnels hospitaliers. Du fait de leur vision globale du soin, elles sont une ressource essentielle pour les autres soignants de l’établissement en matière de dénutrition et de nutrition artificielle. »
