Prévenir les erreurs médicamenteuses : 17 pharmaciens cliniciens au chevet des patients

Le CHRU de Nîmes a déployé une équipe de 17 pharmaciens cliniciens séniors et juniors (3 Praticiens hospitaliers, 14 Assistants spécialistes et internes) au lit des patients hospitalisés en médecine et en chirurgie. Leur mission : garantir la qualité de la prise en charge médicamenteuse et prévenir les risques d’iatrogénie. Cette initiative, une 1ère par le nombre de professionnels mobilisés, est à mettre à l’actif du service de pharmacie.

Le CHRU de Nîmes a déployé une équipe de 17 pharmaciens cliniciens séniors et juniors (3 Praticiens hospitaliers, 14 Assistants spécialistes et internes) au lit des patients hospitalisés en médecine et en chirurgie. Leur mission : garantir la qualité de la prise en charge médicamenteuse et prévenir les risques d’iatrogénie. Cette initiative, une 1ère par le nombre de professionnels mobilisés, est à mettre à l’actif du service de pharmacie.

La nouvelle organisation couvre six pôles, 81% des lits d’hospitalisation, 66% des dépenses des services cliniques et 46% de leur consommation de médicaments (sur un total de 8 700 000 euros). « Notre équipe de pharmaciens, pilote sur des projets nationaux, et internationaux, a été le moteur de cette démarche alliant sécurité, qualité et économie de dépenses. » commente le Dr Kinowski, pharmacien chef de service.

La pharmacie clinique améliore la pertinence et la sécurité de la prise de médicament par l’intégration du conseil pharmaceutique dans le processus de soin quotidien – avant, pendant et après l’hospitalisation. Une attention particulière est portée aux médicaments auto prescrits et aux patients ayant des prescriptions multiples (maladies chroniques). Cette surveillance est renforcée lors des étapes de prescription et d’administration aux points sensibles du parcours du patient : début de l’hospitalisation, transfert d’un service à l’autre, retour au domicile.
Le pharmacien clinicien intervient à toutes les étapes du parcours du patient
Collaborant étroitement étroite avec les soignants, l’équipe mobile de pharmaciens cliniciens veille dès l’entrée du patient à la conciliation des traitements médicamenteux. La nouvelle prescription doit s’intégrer aux traitements en cours et ne pas provoquer d’interactions médicamenteuses – dans certains cas des dé-prescription sont possibles.
Pendant le séjour du patient: elle vérifie le choix et la disponibilité des produits de santé, les posologies, les contre-indications et interactions principales.
Elle effectue les adaptations posologiques dans le me respect des objectifs thérapeutiques, en coordination avec le médecin hospitalier.
A la sortie du patient : elle s’assure la conciliation et l’optimisation de la prescription de sortie, avec une ordonnance plus lisible pour le patient, en favorisant les traitements les plus appropriés pour le patient. Une consultation de sortie est proposée au patient avec l’objectif d’« observance ». Durant l’entretien, le pharmacien explique le plan de prise des médicaments au patient et s’assure de son adhésion.

Financement

La mise en place d’une équipe mobile de pharmaciens cliniciens représente un investissement en temps médical de 250 000 euros/an (cinq recrutements d’assistants spécialistes). Le financement s’appuie sur une contractualisation entre la direction générale, les pôles médicaux concernés et la pharmacie. Il repose sur des engagements d’économies et d’optimisation des pôles cliniques retenus dans le cadre de ce déploiement. Des économies sont aussi attendues, liées à l’augmentation de la qualité dans des domaines ciblés et mesurables tel que les examens de biologie ou d’imagerie, les  consommations de produits pharmaceutiques, les journées d’hospitalisation évitées…
L’efficacité du dispositif prouvée par des études scientifiques
La justification clinique « amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse des patients »  s’est appuyée sur une littérature scientifique internationale très abondante. Elle a été confirmée par une étude pilote sur site « Impact de la conciliation sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse » et a été suivie du dépôt d’un programme de recherche multicentrique sur la performance du système des soins sur le même thème (PREPS).
De nombreuses études montrent que les erreurs médicamenteuses surviennent principalement aux étapes de transition du parcours de soin du patient (entrée, sortie, transferts). Elles sont dues à des défauts de transmission d’informations entre professionnels de santé aux étapes de prescription et d’administration [3].
La conciliation médicamenteuse est un processus pluridisciplinaire (pharmaciens, médecins et infirmiers) qui permet d’intercepter et de corriger 75% des évènements indésirables médicamenteux (EIM) aux points de transition (entrée, sortie, transferts) [4]. Elle nécessite une collaboration et une coopération entre tous les acteurs de la prise en charge du patient. Néanmoins, la mise en œuvre de la conciliation est optimisée par la présence d’un pharmacien intégré dans l’équipe soignante [5]. De plus, la conciliation et la consultation pharmaceutiques à la sortie du patient permettent de détecter des erreurs médicamenteuses et de promouvoir l’observance (adhésion thérapeutique par le patient) [6-7] . Une étude pilote, soumise à publication, réalisée au CHU de Nîmes en 2011 sur 394 patients, a confirmé le rôle essentiel du pharmacien clinicien dans la mise en œuvre de la conciliation et dans la promotion de l’observance primaire.
C’est sur la base de ces éléments, grâce aux réorganisations effectuées depuis 10 ans au sein de l’équipe pharmaceutique et au fort soutien des équipes médicales, que le projet d’équipe mobile de pharmaciens cliniciens a pu voir le jour.
Le CHU attend aussi de ce projet qu’il favorise le décloisonnement entre la ville et l’hôpital, en améliorant la coordination entre les différents acteurs de la prise en charge médicamenteuse.
L’évaluation
Un suivi prospectif des actions réalisées sera assuré par la cellule médico-économique du Pôle « Pharmacie – Santé publique – Evaluation » en lien avec le Pôle « Evaluation – Finances – Information ». Des outils de suivi de type tableaux de bord par pôle, analyse et projection sont mis en place à cette fin. Ils visent à évaluer la concrétisation des engagements d’économie de dépenses par pôle.
Une évaluation médicale et pharmaceutique du projet sera également menée par l’équipe de la pharmacie.
Des bases solides
L’ouverture de l’hôpital universitaire Carémeau en juillet 2003 a été l’occasion d’une refonte complète des circuits logistiques et cliniques des produits pharmaceutiques au sein du CHU, avec un triple objectif en ce qui concerne le circuit du médicament : optimiser les moyens et privilégier l’expertise et le cœur de métier du pharmacien, informatiser et automatiser, redéployer les moyens vers le patient et les soins.
Ceci s’est traduit dans les dix ans qui ont suivi par :
1. La création d’une plateforme logistique et d’une cellule achat mutualisées entre la pharmacie et la direction des ressources matérielles (DRM), permettant de recentrer les pharmaciens sur le cœur de métier et non sur les achats.
 La  gestion opérationnelle de ces structures a été déléguée à la DRM et l’expertise technique pharmaceutique a été renforcée.
2. L’informatisation du circuit logistique, dans un premier temps, puis du circuit clinique (prescription, dispensation, administration) dans un deuxième temps, assortie d’une analyse pharmaceutique centralisée systématique de niveau 2 (SFPC)  des prescriptions pour l’ensemble des lits du CHU.
3. La formation de l’ensemble de l’équipe pharmaceutique aux outils de pharmacie clinique et leur mise en application par la participation aux projets pilotés par la Haute Autorité de Santé : EUNetPaS (projet européen pour la sécurité des patients) puis High’5 (projet international de mise en œuvre de 5 protocoles standardisés pour la sécurité des patients).
L’implication des pharmaciens dans le déploiement du logiciel « Pharma® » au sein des services a été un facteur favorisant les relations de proximité avec les équipes médicales et soignantes.

Références
1. Baker GR, Norton PG. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospitalized patients in Canada. Canadian Medical Association Journal 2004; 170: 1678-86.
2. A safer place for patients: learning to improve patient safety. London, National Audit Office, 2005.
3. Seamless Care Task Force of the Canadian Pharmacists Association and the Canadian Society of Hospital Pharmacists. Statement on Seamless Care. Ottawa (ON): Canadian Society of Hospital Pharmacists, 2004.
4. Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilable differences: correcting medication errors at hospital admission and discharge. QualSaf Health Care. 2006;15(2):122-126
5. Mergenhagen KA, Blum SS, Kugler A, Livote EE, Nebeker JR, Ott MC, Signor D, Sung S, Yeh J, Boockvar KS. Pharmacist- versus physician-initiated admission medication reconciliation: impact on adverse drug events. Am J GeriatrPharmacother. 2012 Aug;10(4):242-50.
6. Page RL, Ruscin M. The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and mortality among older adults with potentially inappropriate medication use. Am J GeriatrPharmacother 2006;4:297-305.
7. Trivalle C, Cartier T, Verny C, et al. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. J Nutr Health Aging 2010;14:57-61.

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