Réforme des soins psychiatriques : un an après

Tous les mécontentements sur la réforme des soins psychiatriques sans consentement se sont exprimés avant, pendant et après son application le 5 juillet 2011. Cette loi controversée transforme profondément les mesures d’hospitalisation sous contrainte instaurées par l’ancien cadre juridique (loi EVIN) qui date de 1990, que ce soit pour le dispositif d’hospitalisation d’office (lorsque l’ordre public est menacé) ou le dispositif d’hospitalisation à la demande d’un tiers (lorsque le patient présente un danger pour lui-même). Un an après sa promulgation, quel premier bilan tirer de cette évolution législative ?

Tous les mécontentements sur la réforme des soins psychiatriques sans consentement se sont exprimés avant, pendant et après son application le 5 juillet 2011. Cette loi controversée transforme profondément les mesures d’hospitalisation sous contrainte instaurées par l’ancien cadre juridique (loi EVIN) qui date de 1990, que ce soit pour le dispositif d’hospitalisation d’office (lorsque l’ordre public est menacé)  ou le dispositif d’hospitalisation à la demande d’un tiers (lorsque le patient présente un danger pour lui-même). Un an après sa promulgation, quel premier bilan tirer de cette évolution législative ? Est-ce une loi « libérale » qui protège les patients et leur donne des droits, ou au contraire, est-ce une loi sécuritaire qui vise avant tout à protéger la société ?  Au quotidien, quelles sont ses conséquences sur l’organisation des soins et des établissements de santé mentale ?
Pour répondre à ces interrogations, le CHRU de Brest dans le numéro de juillet 2012 de son journal interne « Pulsations » a fait appel Jean URVOIS, Directeur référent du pôle de Psychiatrie et au Docteur Cyril HAZIF THOMAS, de l’Intersecteur de Psychiatrie de la Personne Agée. Regards croisés d’un responsable administratif et d’un psychiatre hospitalier.
Avec l’autorisation du CHRU de Brest, Réseau CHU reprend l’intégralité de l’article qui éclaire sur l’esprit de cette 3ème grande réforme des soins psychiatriques en France* et sur les contraintes de son application.
La nouvelle loi relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques vise à assurer une plus grande sécurité des patients et de la population suite à divers évènements dramatiques intervenus ces dernières années (Pau, Ste Egrève…). Mais elle renforce aussi les droits des patients pour satisfaire en particulier aux exigences du juge constitutionnel qui a imposé l’intervention systématique de l’autorité judiciaire au cours d’une hospitalisation sans consentement d’un patient.
La loi de 2011 ne modifie pas deux points essentiels :
– les soins libres demeurent la règle
– en matière de contrainte, les deux procédures antérieures (soins à la demande d’un tiers, soins à la demande du représentant de l’Etat) sont conservées, mais sont profondément modifiées et renouvelées.

Ce qui change est toutefois considérable et les principales nouveautés portent essentiellement sur les 6 points suivants

1. La création d’une période initiale de soins et d’observation :  les 72 premières heures…
La mise en place d’une période d’observation « légale » permet de s’assurer que le patient bénéficie de soins adaptés à son état de santé. Durant cette période, le patient est en hospitalisation complète et la décision de soins sans consentement est déjà prise. Un certificat médical d’un psychiatre dans les 24 premières heures puis un second dans les 72 heures confirment ou non  la nécessité de la mesure et fixent le mode de prise en charge du patient.
2. La création d’un programme de soins
Avec ce programme de soins, la loi élargit la notion de contrainte qui ne concerne plus seulement l’hospitalisation complète continue. Cette dernière se voit adjoindre d’autres formes alternatives : hospitalisation séquentielle, partielle, soins ambulatoires, à domicile. Fixé par le psychiatre, ce programme de soins est prévu quand le patient n’est pas en hospitalisation complète. Il précise les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité. Ce programme de soins remplace les anciennes sorties d’essai que les autorités gouvernementales souhaitaient remettre en cause. Désormais, seules des sorties de courte durée (inférieures à 12 heures) sont autorisées, le patient devant être accompagné d’un membre de sa famille, d’une personne de confiance ou d’un agent de l’hôpital.
3. Le contrôle systématique par le Juge des Libertés et de la Détention (JLD) des hospitalisations complètes
C’est une innovation majeure de la loi, le Juge étant en définitive la seule autorité à pouvoir priver quiconque de liberté.
Ce contrôle intervient au plus tard au terme des 15 jours d’hospitalisation complète continue, puis au plus tard au bout de 6 mois d’hospitalisation complète continue. Ce contrôle du Juge peut aussi intervenir à tout moment par saisine facultative. Le Juge valide ou invalide la mesure en cours, mais il ne peut la modifier de lui-même. S’il décide de lever l’hospitalisation complète, il peut acter que cette levée ne prendra effet qu’à l’issue d’un délai de 24 heures maximum, afin que l’équipe médicale puisse préparer une autre forme de prise en charge (programme de soins…). Les conséquences de cette innovation procédurale ne sont pas négligeables puisque l’on ajoute à des dispositifs facultatifs,un dispositif obligatoire qui est loin d’être neutre sur le plan de l’organisation interne des établissements de santé. Ces derniers doivent donc envoyer au Tribunal de Grande Instance plusieurs fois par semaine, les patients concernés, ce qui a un impact sur le fonctionnement des services de soins (accompagnement du patient par des soignants).  Heureusement, cette audition du patient par le Juge, et même si ce système ne fait pas l’unanimité, peut aussi s’organiser par visio-conférence, ce que nous faisons à l’Hôpital de BOHARS dans la très grande majorité des cas (plus de 200 visios en un an d’application de la loi). La mise en place d’une justice dite foraine, avec déplacement du Juge dans les murs de l’hôpital est possible mais difficile à mettre en œuvre (manque de moyens de la justice). Elle sera préférable cependant dans un certain nombre de cas (nous l’envisageons à BOHARS lorsque l’audition concernera un détenu…).
4. L’institution de dispositions spécifiques en cas de désaccord entre le psychiatre et le Préfet pour les patients en Soins à la Demande du Représentant de l’Etat (SDRE : ex hospitalisés d’office) :
La réforme de juillet 2011 prévoit des dispositions particulières dans deux cas de figure :
4.1 : le psychiatre demande la transformation d’une hospitalisation complète continue en forme alternative (c’est-à-dire l’enclenchement d’un programme de soins) 
– si le Préfet refuse, le Directeur demande immédiatement un second avis médical.
– si les deux avis médicaux sont identiques, le Préfet doit suivre ce double avis.
– s’ils diffèrent, le Préfet peut maintenir l’hospitalisation.
4.2 : Le psychiatre demande la fin de l’hospitalisation complète continue sans programme de soins (« sortie sèche »)
– si le Préfet refuse, le Directeur demande immédiatement un second avis médical,
– si les deux avis médicaux sont identiques, le Préfet  doit suivre ce double avis,
– s’ils diffèrent, le Préfet doit en aviser le Directeur qui saisit immédiatement le Juge des Libertés et de la Détention.
5. Le renforcement des droits des patients
Les missions des Commissions Départementales de Soins Psychiatriques (CDSP) sont recentrées sur les cas considérés comme les plus sensibles : hospitalisations en cas de péril imminent (en l’absence de tiers), soins psychiatriques sous contrainte d’une durée supérieure à un an. Par ailleurs, les patients peuvent saisir le Contrôleur Général des lieux de privations de liberté (CGLPL) et la Commission des Relations avec les Usagers (CRUQPC). Enfin, le patient doit être informé sur ses droits et voies de recours et sur les décisions et mesures le concernant (ce qui implique une traçabilité de possibles observations et des notifications qui lui sont faites).
6. La réforme de l’hospitalisation à la demande d’un tiers (dorénavant intitulée admission psychiatrique à la demande d’un tiers) et de l’hospitalisation d’office (dorénavant intitulée admission en soins psychiatriques à la demande du représentant de l’état) :
  
6.1 : Admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers
Il existe désormais trois modes distincts d’entrée :
– l’admission que l’on peut qualifier de « classique » sur la base de deux certificats médicaux initiaux et d’une demande de tiers.
– l’admission en urgence avec un seul certificat médical initial et une demande de tiers,
– l’admission face à un « péril imminent » pour le patient qui repose sur un seul certificat initial et en l’absence de tiers.
C’est une nouveauté procédurale introduite par la loi : elle permet de répondre à un problème pointé dans un rapport de l’Inspection Générale de la Santé qui soulignait que l’absence de tiers identifié créait une impasse juridique, propre à retarder la prise en charge du patient.
6.2 : Admission en soins à la demande du représentant de l’état (Préfet)  Sont maintenues les procédures prévoyant l’admission en soins psychiatriques des personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent  la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave, à l’ordre public :
– admission sur la base d’un certificat médical circonstancié ne pouvant émaner d’un médecin psychiatre de l’établissement (le « direct préfet » dans le jargon boharsien…)
– admission sur la base d’un certificat médical circonstancié d’un médecin extérieur à l’établissement et sur la base d’un arrêté provisoire du maire.
– admission d’un détenu sur la base d’un certificat médical circonstancié d’un médecin non psychiatre de l’établissement.
 Mais là encore, le pouvoir législatif est intervenu pour modifier significativement les procédures antérieures, en particulier lorsqu’elles concernent des personnes hospitalisées pour irresponsabilité pénale ou en unité pour malades difficiles (UMD) ou lorsqu’elles concernent des personnes ayant fait l’objet de ce type d’hospitalisation au cours des dix dernières années. Dans ces cas précis, lorsque le psychiatre envisage une fin d’hospitalisation complète pour de tels patients, il est obligatoire de réunir un collège de soignants qui rend un avis destiné à éclairer le Préfet…
 Des dispositions de ce type ont suscité de vives critiques de la part de certains syndicats professionnels qui y ont vu l’instauration d’un véritable « casier judiciaire psychiatrique » tout comme d’autres ont pu qualifier la période d’observation de 72 heures « de garde à vue psychiatrique »…

En conclusion, le regard que l’on peut porter sur ce dispositif législatif de juillet 2011 peut ainsi varier en fonction de la place qui est la notre, directeur, professionnels du soin, patients, autorités de tutelle… Loi sécuritaire sans doute dans certaines de ses dispositions… Loi très favorable aux droits des patients aussi, avec en particulier cette irruption du Juge des Libertés et de la Détention dans le contrôle des mesures de soins sous contrainte…
Au final, tous les professionnels s’accordent pour dire que le principal problème posé par cette loi, outre son application en plein milieu de l’été dans des délais très rapides, concerne le caractère extrêmement chronophage des procédures pour l’administration, les secrétariats médicaux et les médecins. L’inflation des certificats médicaux et des décisions administratives, la multiplication des bordereaux d’envoi à différentes autorités  ou interlocuteurs, la multiplication des documents à destination des patients, font que les professionnels, administratifs et soignants, sont accaparés par ces tâches lourdes et complexes, au détriment d’abord d’une prise en charge plus sereine du patient et au détriment ensuite, pour les équipes administratives, d’autres tâches pourtant indispensables au bon fonctionnement de l’établissement… Cette gestion est d’autant plus lourde qu’au CHU de Brest, elle concerne 500 patients environ par an (10% de nos patients en hospitalisation complète relevant d’une mesure de soins sous contrainte) et pour lesquels plus de 2 000 décisions ( !) sont prises dans l’année par le directeur. Malgré cette complexité, cette loi a cependant  été appliquée jusqu’à aujourd’hui sans accroc majeur, grâce en particulier à une collaboration très étroite avec les autorités judiciaires locales (TGI de BREST). Il reste maintenant aux autorités gouvernementales à en dresser un premier bilan afin d’en modifier et alléger si possible certaines dispositions…
Jean URVOIS, Directeur Adjoint – Directeur Référent du Pôle de Psychiatrie

Regard psychiatrique sur la nouvelle loi du 5 juillet 2011

Parce que la psychiatrie est la seule discipline médicale où l’on peut soigner quelqu’un contre son gré et porter ainsi atteinte aux libertés individuelles, il importe au plan éthique que « le patient puisse, dans la mesure du possible, percevoir qu’il n’est pas un objet soumis au caprice du médecin et à son bon vouloir, mais un sujet temporairement troublé qui est soumis à la loi » (1). Chaque modification du cadre légal interroge donc la relation médecin-malade, particulièrement dans le champ de la santé mentale. Notamment quand on se souvient que 50% des personnes hospitalisées contre leur gré sont schizophrènes. Que penser alors de  cette réforme de la loi du 27 juin 1990 (dite Loi Evin) ? Il est peu de dire qu’elle a été mal accueillie par les psychiatres, tant par le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux que par le collectif des 39, qui y voyaient le dévoiement de l’idéologie sectorielle opérée par un texte ayant pour ambition de mettre en place, comme dans d’autres pays européens, un système de défense sociale. Qu’en est-il dans les faits et la pratique, après un peu moins d’un an de déclinaison sur le terrain de ce texte entré en vigueur le 1er Août 2011 ?
L’usage de la contrainte en psychiatrie n’est pas récent mais son extension hors les murs est sans doute plus marquée depuis cette loi faisant non plus parler d’hospitalisations sans consentement mais de soins sans consentement, possibles en hospitalisation ou en ambulatoire, après une période initiale d’observation en hospitalisation complète de 72 heures, période que d’aucuns ont pu qualifier de « garde à vue psychiatrique ».
Cette « externalisation » de la contrainte est promue par la formalisation des programmes de soins ambulatoires qui remplacent et supplantent les ex-sorties d’essai légalisées par la loi Evin. Celles-ci étaient intéressantes en ce qu’elles redonnaient au malade une certaine liberté d’aller et venir mais étaient toutefois devenues de plus en plus difficiles à obtenir, notamment en cas d’hospitalisation d’office, tant les autorités étaient réticentes à les autoriser. Ces sorties d’essai qui permettaient aux malades mentaux de se réinsérer progressivement, avaient été drastiquement remises en cause depuis l’affaire du meurtre, en novembre 2008, à Grenoble, d’un jeune homme, par un malade fugueur.

Ainsi dans son avis du 15 février 2011 relatif à certaines modalités de l’hospitalisation d’office, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (2). n’hésitait pas à relever que les représentants de l’Etat, qui auparavant suivaient très largement les avis médicaux et accordaient les mesures sollicitées, ne l’entendaient plus forcément de la même oreille, comme si  entre le jour de l’hospitalisation et le moment où le psychiatre propose en connaissance de cause un allègement des contraintes, il ne s’était rien passé. « Cette  idée, qui ignore d’ailleurs la conscience professionnelle des soignants, est inexacte et méconnaît l’esprit de la loi ». Cette observation, d’une grande finesse, est sans doute ce qui a valu à cette nouvelle loi d’être suspectée d’organiser l’organisation de filières de dangerosité, dont la gestion particulièrement lourde a pour finalité d’empêcher la sortie des malades vécus comme inamendables et bien trop potentiellement dangereux, pour tenter quelque essai de réinsertion que ce soit. Cette prise à partie de la conscience professionnelle des soignants, très mal vécue, a pu d’ailleurs être aggravée par le sentiment de méfiance à leur égard matérialisée par l’accroissement du nombre de certificats exigibles en cas d’admission en soins sous contrainte, comme si les professionnels de santé étaient accusés soit d’interner beaucoup trop et de façon bien trop arbitraire, soit de laisser imprudemment « tous les fous dehors »,  par leur recours jugé excessif aux sorties d’essai.

Nombre de psychiatres remarquèrent l’embarras du législateur, visible à travers la mise en place précipitée de cette réforme en partie repensée dans l’urgence, suite aux exigences formulées par le Conseil Constitutionnel, qui, saisi d’une question prioritaire de constitutionnalité (3), avait déclaré inconstitutionnel l’art L 337 CSP (maintien d’une hospitalisation d’une personne sans son consentement sans soumission de ladite décision à une juridiction judiciaire).

L’ambition reste pourtant la même que celle incarnée par l’ancienne loi Esquirol de 1838 : confisquer temporairement la liberté, pour permettre, via les soins, de retrouver la liberté perdue. C’est sur cette notion de contrainte nécessairement temporaire que porte désormais l’action du juge des libertés et de la détention (JLD) (4) . Son intervention à bref délai afin de contrôler la régularité et le bienfondé des soins sous contrainte, est une des innovations fécondes du nouveau dispositif envisageant désormais le consentement plus comme un processus que comme un événement. Le patient comparaît à l’audience, assisté ou représenté par un avocat de son choix. L’emploi de la visioconférence est autorisé, d’où une certaine souplesse adaptative, même si quelques collègues ont pu relever ici ou là, une exacerbation de sentiments de persécution chez des patients délirants, de sorte qu’il importe au psychiatre de bien préciser si l’état médicopsychologique du patient est compatible avec la comparution effective ou médiatisée par la télécommunication audiovisuelle (5) . A noter que le patient peut s’y opposer.

L’audience, avec ou sans « téléjustice », est par ailleurs publique mais peut se dérouler en chambre du Conseil pour des raisons de nécessaire confidentialité. Tant le fait de ne pas se rendre au tribunal, que le respect accru de la vie privée, peuvent de fait contribuer à ce que soit évité à certains patients particulièrement vulnérables une expérience autrement stigmatisante, tant il est vrai que le malade n’est pas un justiciable comme les autres.
C’est incontestablement une victoire de la démocratie sanitaire même si certains cliniciens craignent, outre le renforcement du formalisme administratif, d’être jugés…par le juge et impactés par la judiciarisation de notre société. Mais n’est-ce pas la rançon du succès d’une discipline dont l’importance n’est plus à démontrer ?  
Dr Cyril Hazif-Thomas, Chef de service de l’Intersecteur de Psychiatrie de la Personne Agée, Pôle de Psychiatrie (Pr Walter). 

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*Les deux premières étant la loi du 30 juin 1838 sur les aliénés (dite loi Esquirol) et la loi du 27 juin 1990 (dite loi EVIN)
[1] JJ Kress, Ethique de la décision en psychiatrie, in Ethique et Thérapeutique, JM Mantz, P. Grandmottet, P. Queneau, , Presses Universitaires de Strasbourg, 1998, pp 403-14.
[2] CGLPL/avis JO (article 10 loi du 30 octobre 2007) relatif à certaines modalités d’hospitalisation d’office.
[3] Décision 2010-71 QPC du 26/11/2010, Melle Danielle S.
[4] Le JLD, magistrat du siège exerçant ses fonctions au sein du TGI, a été crée par la loi du 15/06/2000 renforçant la présomption d’innocence et les droits des victimes.
[5] Il est bon à ce sujet de mentionner que le renvoi par le texte à l’art. L 111-12 du code de l’organisation judiciaire interdit notamment que les prises de vue ou les prises de son fassent l’objet d’un enregistrement.

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