Secteur endoscopies de l’Hôpital Nord de Marseille: aucun risque pour les patients

Ce ne sont pas les endoscopes, mais les laveurs-désinfecteurs qui ont connu un problème de contamination, expliquent dans un communiqué daté du 9 février 2017, les médecins et responsables de l’établissement…

La découverte de cette contamination s’inscrit dans le cadre d’un programme de prévention systématique et non pas d’une contamination d’un patient. Il nous paraît important de commencer cette réponse par ce fait afin de ne pas inquiéter les patients inutilement.

Les faits sont les suivants : au cours d’un prélèvement systématique réalisé tous les trois mois sur les laveurs-désinfecteurs, nous avons mis en évidence une contamination de cinq laveurs-désinfecteurs sur six disponibles, avec un germe non pathogène appelé Pseudomonas species. Ce germe est un germe déclaré non pathogène, c’est-à-dire sans conséquence clinique chez l’homme à l’exception des patients gravement immuno-déprimés.

Les prélèvements concernés ont été réalisés le 04 janvier 2017. Les prélèvements précédents dataient de septembre 2016 et étaient négatifs sur tous les laveurs-désinfecteurs prélevés.

À la suite de la réception de ces prélèvements, nous avons donc pris la décision de contrôler tous les endoscopes et de les re-nettoyer. Nous avons, à ce moment-là, changé tous les filtres de l’eau du circuit pour lesquels les prélèvements étaient cependant négatifs, changé tous les filtres des laveurs-désinfecteurs et décontaminé tous les laveurs-désinfecteurs.

Les endoscopies ont été maintenues uniquement avec des endoscopes dont les résultats de décontamination étaient disponibles et négatifs. Deux laveurs-désinfecteurs ont continué à être utilisés dans la mesure où leurs prélèvements étaient négatifs.
Des commandes concernant l’équipement avec des nouveaux laveurs-désinfecteurs neufs ont été effectuées.À ce moment-là, seules les endoscopies d’urgence étaient maintenues avec des endoscopes dont nous avions la preuve bactériologique d’une non-infection. La semaine suivante, au cours du contrôle des endoscopes préalablement nettoyés, neuf endoscopes sur dix-huit sont revenus non conformes.

Nous avons donc imputé cette re-contamination à la vétusté des deux laveurs-désinfecteurs encore en fonction, même si leurs prélèvements étaient revenus négatifs. Nous avons donc, par sécurité, cessé toute activité d’endoscopie dans la mesure où nous n’avions pas la preuve d’une décontamination correcte.

Tous les endoscopes (82 endoscopes) ont donc été mis sous séquestre et à nouveau désinfectés de façon manuelle et re-prélevés.

L’activité d’endoscopie, non seulement, réglée, mais également d’urgence, a été suspendue pour une durée de huit jours.

Seule l’endoscopie bronchique a été maintenue avec des endoscopes à usage unique. Une semaine plus tard, notre comité s’est à nouveau réuni pour examiner tous les prélèvements reçus. Les prélèvements sur l’eau de réseau étaient conformes aux normes exigées. Les prélèvements sur l’eau post-filtration étaient revenus positifs, et nous avons donc réalisé tous les travaux pour changer toute l’adduction d’eau et à nouveau tous les filtres. Les endoscopes d’urgence ont donc été nettoyé non seulement de façon manuelle mais également avec de l’eau stérile. Les endoscopies bronchiques avec des endoscopes à usage unique ont été maintenues. Les endoscopies digestives n’ont été effectuées que dans le cadre de l’urgence avec des endoscopes dont la traçabilité établissait le caractère non-contaminé. L’activité réglée était toujours suspendue.

Au jour d’aujourd’hui, c’est-à-dire le 09 février 2017, les prélèvements concernant les nouveaux laveurs-désinfecteurs installés sont revenus négatifs.

Parmi les quatre-vingt deux endoscopes re-prélevés à partir du 24 janvier 2017, dix-huit sont revenus avec une conformité non complète dont seulement sept avec des germes identifiés non pathogènes. Ces endoscopes ont donc été mis sous séquestre, re-nettoyés manuellement et re-prélevés. Il est clair qu’ils ne seront utilisés qu’en cas de nouveaux prélèvements négatifs.

Pour résumer cette situation complexe, nous voudrions dire que ces actions ont été mises en place à la suite d’un programme de prévention d’infection systématisée avec des prélèvements des laveurs-désinfecteurs tous les trois mois et des endoscopes tous les six mois. Il s’agit d’une contamination de laveurs-désinfecteurs et non pas d’endoscopes. La contamination des laveurs-désinfecteurs s’est faite en raison de leur vétusté avec des germes non pathogènes. Aucune conséquence clinique n’a été observée chez nos patients, et particulièrement parmi les cent-un patients qui ont eu une endoscopie entre le prélèvement des laveurs-désinfecteurs et la réception des résultats, et donc l’arrêt de l’endoscopie programmée.

Toutes les mesures conservatoires ont été prises dès la réception de ces prélèvements, puisque les endoscopies réglées ont été stoppées et l’endoscopie d’urgence poursuivie seulement avec des endoscopes dont la preuve de la conformité était récente. Les laveurs-désinfecteurs ont été changés et toute l’adduction d’eau a été revue même si les prélèvements du réseau restaient négatifs. Aucune endoscopie réglée ne sera reprise en l’absence de prélèvements conformes.

Monsieur le Professeur Marc BARTHET, Monsieur le Docteur Hervé DUTAU, responsables de l’unité d’endoscopie

Monsieur le Professeur Jean-Charles GRIMAUD, chef de service

Monsieur le Docteur Nadim CASSIR, responsable du CLIN

Madame le Professeur Florence FENOLLAR, présidente du CLIN

Monsieur le Professeur Stéphane BERDAH, président de la CEML

Madame Sandrine COTTON, directrice adjointe de l’Hôpital Nord