Sham décrypte le risque assuranciel des établissements

Fort d’une expertise construite aux côtés des établissements de santé, Sham 1er assureur en responsabilité civile médicale en France, fait le point sur la progression de la sinistralité d’un secteur en perpétuelle restructuration. Les données recueillies auprès de ses 10 000 sociétaires constituent une base de connaissance unique sur les risques liés aux soins en institution. Et que disent les statistiques ? Que tout augmente : les réclamations, 12 546 en 2014 soit + 5 % par rapport à 2013, le montant total des indemnisations versées 205,7 M€

Fort d’une expertise construite aux côtés des établissements de santé, Sham 1er assureur en responsabilité civile médicale en France, fait le point sur la progression de la sinistralité d’un secteur en perpétuelle restructuration. Les données recueillies auprès de ses 10 000 sociétaires constituent une base de connaissance unique sur les risques liés aux soins en institution. Et que disent les statistiques ? Que tout augmente : les réclamations, 12 546 en 2014 soit + 5 % par rapport à 2013, le montant total des indemnisations versées 205,7 M€ (+ 4,5 % rapport à 2013) et le coût moyen par condamnation de 272 845 euros en 2014 (+16 000 € par rapport à 2013). 24 dossiers ont même dépassé le million d’euros (petite baisse, ils étaient 27 en 2013). Présentation des chiffres et explications de Dominique Godet, Directeur général de Sham.

Sinistralités médicales et hospitalières, les grandes tendances
Les dommages corporels qui représentent moins de la moitié des préjudices en nombre, correspondent à la quasi-totalité des coûts (98%).

Nombre et coût des réclamations liées à un préjudice corporel

Causes

Nombre de réclamations
liées à un préjudice corporel

Coût total des réclamations
Causes médicales
5 118
           186,1 M€
Vie hospitalière
   445
               8,7 M€
Dispositifs médicaux et produits de santé
   177
               4,6 M€
Autre
     79
               2,4 M€
Total
 5 819  
            201,8 M€

Les principales disciplines concernées par les réclamations
Services de chirurgie 3 260 réclamations dont : orthopédie 1 206, viscérale 300, obstétrique 293, neurochirurgie 239, gynécologie 236, autre 986,
Urgences 705,
Médecine 662 réclamations dont : hépato-gastro-entérologie 103, cardiologie 91, cancérologie 83, psychiatrie 49, Neurologie 46, pédiatrie-néonatalogie 45…
Réanimation 107, autres 384, dont non codifié 45.

Le nombre de plaintes relatives à un retard ou une erreur de diagnostic  augmente de 8,5 % en un an. Sham voit notamment dans cette recrudescence le signe d’une plus grande exigence des malades envers les établissements de santé. « Des situations, des douleurs que le patient acceptait voici une dizaine d’années ne sont plus tolérées aujourd’hui. Considérant le service médical comme n’importe quelle autre prestation de service, le patient a davantage propension à réclamer» constate Dominique Godet, Directeur général.
Les réclamations en anesthésie sont à la hausse mais les accidents sont moins graves grâce au développement des anesthésies locorégionales.
La chirurgie ambulatoire avec un nombre stable de réclamations démontre son caractère plus sécurisé que la chirurgie traditionnelle

Enfin SHAM enregistre une baisse des réclamations liées aux infections nosocomiales (16,9 % vs 18 % en 2013). « La France qui voici 10 ans accusait un retard sur ce dossier fait partie des bons élèves aujourd’hui. »  se réjouit Dominique Godet qui voit dans cette baisse l’impact du travail considérable mené par les établissements mais aussi les efforts de sensibilisation menés par ses équipes lors des visites d’analyse de risques médicaux.

Procédures : plus d’amiable que de contentieux
Preuve que les efforts faits par les établissements pour recevoir et bien traiter les réclamations portent leurs fruits, le nombre de règlements à l’amiable progresse y compris sur les dossiers à forts enjeux financiers Une évolution positive pour les patients qui voient leur plainte vite et mieux traitée. En effet, les délais médians de traitement d’une réclamation varient du simple à plus du triple selon les procédures.  Les dossiers traités à l’amiable trouvent une issue en 11 mois. Tandis qu’il faudra attendre 1 an et 7 mois en cas de saisine de la commission de conciliation et d’indemnisation (CCI) et 3 ans et 6 mois pour un contentieux.

Le nombre de saisines de la commission de conciliation et d’indemnisation (CCI) en 2014 diminue légèrement 2 130 contre 2 147 en 2013. Dans 82 % des cas les avis des saisines sont favorables aux assurés de la SHAM. Dans 1/3 des avis, la demande d’indemnisation a été déclarée irrecevables notamment parce que les préjudices n’atteignent pas le seuil de gravité définissant la compétence de la CCI.
Concernant les contentieux, leur nombre reste stable mais cette année encore, les décisions retenant la responsabilité des établissements (635) dépasse celui les mettant hors de cause (475), confirmant ainsi la tendance relevée depuis 2012.
Les dossiers clos
Sur les 12 300 dossiers clos en 2014, plus de la moitié (53 %) sont clôturés sans suite, 40 % contre (36 % en 2013) sont réglés à l’amiable et le nombre de contentieux diminue (7 %).

Le coût moyen des condamnations s’élève à  273 000 euros, il est en augmentation de même que le coût unitaire des très gros sinistres. Le maximum étant 9 millions (2 millions d’euros de préjudice pour la victime et 7 millions pour les tierces personnes). En 2014, 24 dossiers ont dépassé le million d’euros dont 10 en obstétrique..
Les risques de demain
Les risques de demain seront issus de la complexification de la prise en charge du patient. Les soins à domicile qui concernent de plus en plus de malades vont soulever des questions concernant les interfaces entre intervenants, les coordinations, les transmissions de données.
Les systèmes d’information font aussi l’objet d’une vigilance accrue car ils sont menacés. En premier lieu par des intempéries, le feu mais ils sont aussi fragilisés par les risques d’erreurs de saisie dans des périodes de transfert et également par la malveillance des hackers, les chantages à la data…
Autre sujet de préoccupation : la place grandissante du patient, informé, consommateur de soins, hyper connecté, très présent sur les réseaux sociaux, le cyper patient peut compromettre l’image de l’établissement.
Ce même patient devient une cible commerciale pour les concepteurs d’objets connectés qui lui proposent une sorte de réseau de soin. Quid si les data sont mauvaises ou mal interprétées ? Qui est responsable et de quoi ? Le patient n’étant pas un professionnel, à priori sa responsabilité ne sera pas retenue.
Concernant les class actions inscrites au futur projet de loi, SHAM regrette que le texte privilégie la voie judiciaire au détriment d’un règlement amiable qui a démontré son efficacité.  « La preuve, les victimes du Mediator ne sont pas encore indemnisées. » rappelle Dominique Godet.
Recherche
A partir de l’observation  de ses données médico-légales, Sham travaillent avec différents acteurs de son environnement afin  de contribuer à mieux maîtriser les risques au sein des établissements et in fine à diminuer les accidents. Ces travaux donnent lieu à des publications (études ou articles). Dernières publications en date :la prévention des risques opératoires, le risque médico-légal en chirurgie ambulatoire, la sinistralité en obstétrique, la responsabilité liée aux erreurs médicamenteuses ou encore les risques en néonatologie et pédiatrie.
SHAM en chiffres
Sham assure 9 467 sociétaires  
4 918 personnes morales établissements de santé, sociaux et médico-sociaux soit plus de 60 % des lits MCO* en France – avec 70 % des établissements publics et 30 % des établissements privés
4 549 personnes physiques  50 % des gynécologues-obstétriciens libéraux et 7 % sont des chirurgiens libéraux – 85 % sont libéraux et mixtes et 15 % sont salariés)

Sham assure
2 accouchements sur 3 en France,
3 500 structures sociales et médico-sociales
et près de 1 500 directeurs du secteur social et médico-social.
Le Panorama 2015 est construit sur l’analyse de
14 366 réclamations responsabilité civile en établissements de santé, sociaux et médico-sociaux
12 546 en sanitaire
1 820 en soins médico-sociaux, reçues par l’assureur Sham, au cours de l’année 2014.

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