Le 1er janvier 2004, l’ensemble des 86 services cliniques du CHU sera regroupé en 14 pôles cliniques et en leurs 12 pôles prestataires et fournisseurs à savoir 5 pôles médico-techniques et en 7 pôles logistiques et administratifs.
Pour accompagner cette réorganisation, un ambitieux projet de modernisation et de construction a été voté par la Conseil d’Administration le 12 janvier dernier. Il comprend la construction sur le site de Purpan d’un plateau médico-technique mutualisé (blocs, imagerie, exploration fonctionnelle…) autour duquel se connecteront trois grands pôles : les neurosciences, le pôle céphalique et l’Institut locomoteur.
Le long séjour de La Grave est entièrement reconstruit sur le site d’Ancely à proximité du pôle gérontologie (court et moyen séjour)
Sur le site de Larey sera implanté le pôle oncologique.
L’ensemble de ces travaux représente un investissement de 520 millions pour les 10 ans à venir.
Toulouse à l’heure des pôles
A Toulouse, après trois ans et demi de préparation, la gestion par pôles devient la référence au quotidien ; une évolution qui s’inscrit dans le cadre de la réforme nationale engagée par l’État et présentée dans le plan Hôpital 2007.
Une contractualisation à trois niveaux
Ce mode de gestion est soutenu par une contractualisation à trois niveaux : le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé le 9 mars 2002 entre l’ARH et le CHU, le contrat interne de délégation de gestion entre la direction du CHU et les pôles et, les contrats de prestations internes entre les pôles cliniques et les pôles prestataires.
Aujourd’hui, conformément au projet médical, une logique d’activités se met en place qui prévoit le passage d’une gestion administrée, donc majoritairement subie, à un «copilotage » médico-administratif où le management sera assuré par un médecin assisté d’un Directeur délégué représentant le Directeur général.
Les pôles cliniques feront appel à des prestataires internes : des pôles médico-techniques (biologie, pharmacie, imagerie médicale, gestion des blocs opératoires, prestataires paramédicaux) et à des pôles logistiques et administratifs (services techniques, hôtellerie, transport des malades, approvisionnements, entretien…).
« La création des pôles cliniques, tout en obéissant par priorité à une logique médicale, permet de dépasser la stricte territorialité et de rationaliser l’offre de soins. Mais « Purpan restera toujours Purpan et Rangueil, Rangueil ! » rappelle Daniel Durroux chargé de mission.
Si la mise en place des pôles est effective, au CHU de Toulouse, dès janvier 2004, la totalité du financement des hôpitaux publics par la tarification à l’activité a été fixée par l’État à 2012. En 2004, ce seront 10 % de leurs recettes qui seront attribués selon ce mode de calcul, 20 % en 2005, etc.). Le temps, pour les équipes de direction et l’ensemble des acteurs associés à la gestion du CHU, d’acquérir une nouvelle culture et d’ajuster et d’évaluer les initiatives qui seront les leurs dans une triple optique de performances cliniques, scientifiques et économiques.
« Il faut que les médecins s’approprient cette évolution du système hospitalier. Le cadre traditionnel du service était devenu trop étroit pour faire des choix stratégiques, reconnaît le Pr Vinel, président de la CME. Déjà, les petites unités avaient vocation à travailler en commun pour atteindre des masses critiques dans l’acquisition de matériels notamment. C’est au niveau des filières de soins qu’il est possible et logique de concevoir les regroupements. D’ailleurs, ces dernières années, la création de fait d’un pôle médicochirurgical en pédiatrie, avec l’ouverture de l’Hôpital des Enfants, puis de l’hôpital Paule-de-Viguier ont préfiguré ce qui est étendu aujourd’hui à l’ensemble du CHU. »
Si le rapprochement de nombreuses activités ne pose pas de problème majeur, des questions surgissent, parfois épineuses, quand il s’agit de services isolés, « vivant de façon pour ainsi dire autarcique », ou de créer des pôles transversaux. « Au moment de la constitution d’un pôle, on ne peut pas intégrer une activité dont la cohérence avec la spécialité principale ne s’impose pas, souligne le Pr Vinel. Certains choix sont essentiels. Les chirurgiens, par exemple, sont aujourd’hui inquiets de la façon dont s’organisera le pôle médico-technique de gestion des blocs opératoires. Outre qu’il y a un danger à ce que les relations entre les acteurs se dépersonnalisent, il se pose un problème de compétences : les matériels ne sont pas les mêmes en chirurgie cardiaque, en chirurgie maxillo-faciale et en urologie, ils ne se manipulent pas de façon identique ; c’est pourquoi la mutualisation des personnels de blocs ne pourra pas être radicale. »
À propos de la tarification à l’activité, le président de la CME est réservé : « Ce mode de financement du service public n’est prêt à fonctionner ni dans son principe, ni dans la pratique. Il va falloir faire des simulations. La logique « client-fournisseur » est assez étrangère à la culture médicale et c’est là une des préoccupations les plus pressantes de la communauté médicale. »
Le président de la CME attend également que se précise le projet de nouvelle gouvernance annoncé dans le plan Hôpitaux 2007. « Le rôle de chacun reste à définir. Un encadrement contractuel devra être prévu pour les nouvelles fonctions de direction médicale au sein des pôles. Une commission présidée par le Pr Jacques Guitard* travaille sur ce dossier. » La communauté médicale est résolument favorable à ce que les médecins responsables des pôles cliniques soient élus. « Tout en sachant que nous nous orientons clairement vers une alternance, tous les trois ans. Car la charge sera lourde pour le médecin qui aura la responsabilité d’un pôle. Il devra être porteur d’ambitions et d’axes stratégiques, et le travail avec les instances exigera une part significative de son temps. »
Un autre point auquel le Pr Vinel attache une importance particulière est la participation des doyens aux décisions du Conseil stratégique : « Il faut que l’université soit étroitement associée aux décisions stratégiques qui non seulement engagent la vie de l’hôpital dans ses activités de soins, mais qui conditionnent aussi les moyens de la recherche. » Jusqu’alors, les doyens des facultés de médecine n’avaient qu’une voix consultative.
« Nous ne sommes plus dans la logique des années 1970, quand il suffisait de demander pour obtenir. Dans l’ensemble, les médecins l’ont compris. Les chefs de services acceptent de remettre en cause un pouvoir qui, dans la pratique, se révélait souvent plus limité qu’il n’y paraissait. La nouvelle gestion est porteuse d’autonomie, ce qui constitue l’un de ses attraits. Il faut maintenant que les médecins s’approprient cette évolution du système hospitalier. »
Le président de la CME préfère parler d’évolution, plutôt que de révolution culturelle comme l’ont fait presque tous nos interlocuteurs, « car la révolution, dit-il, consiste – en astronomie, du moins – à revenir au point de départ ! ».
Accompagner les médecins dans les nouveaux modes de gestion de l’Hôpital
Jean-Marie Iché, directeur de la qualité et de la stratégie la réforme la responsabilisation des médecins et soignants garantira la réussite de la réforme : « les principes de subsidiarité et de délégation de moyens qui remplacent une organisation verticale et descendante, à travers la contractualisation, devraient permettre aux acteurs de soins de mieux maîtriser les leviers de leur activité auprès des malades. » Pour engager sa réflexion il y a quatre ans, sans attendre ni les textes ni le plan Hôpital 2007, notre CHU a bénéficié du fait qu’en cette période de mutations son directeur général, Daniel Moinard, soit président de la conférence des directeurs généraux de CHU. Jean-Marie Iché insiste sur le fait que ce fut un élément moteur.
Les contraintes d’une gestion par pôle
Aux urgences, on fait du programmé à l’intérieur du non-programmé, commente Pierre Chastrusse, directeur adjoint auprès de Patrice Lecomte et coordonnateur du pôle cardiovasculaire et maladies métaboliques ainsi que du pôle urgences Samu-Smur, «A la jonction entre le monde extérieur et l’hôpital, les urgences connaissent une progression annuelle qui oscille entre 8 et 13 %. »
Pour Yvette Desprats, cadre supérieur de santé du pôle cardiovasculaire et métabolique, « il est nécessaire de trouver le bon dimensionnement du pôle afin de rester à l’écoute des préoccupations du terrain. Cette déconcentration de gestion a permis la responsabilisation des professionnels, le renforcement de l’esprit d’équipe et des marges de manoeuvre plus importantes, plus efficaces, en simplifiant les circuits décisionnels. Il semble indispensable que la cohésion de l’équipe de pilotage du pôle soit optimale tout en respectant les rôles et les compétences de chacun. Le service de soins infirmiers a su appréhender les défis avec responsabilité et engagement. »
Du côté des prestataires
Dominique Michez est directeur coordinateur des cinq pôles médico-techniques (biologie, pharmacies, imagerie médicale, gestion des blocs opératoires) et d’un pôle regroupant les prestataires paramédicaux (professionnels de soins non infirmiers tels les diététiciens, les kinésithérapeutes et les assistantes sociales). « Ces pôles sont des prestataires, et la relation de fournisseur à client est ici une évidence. Gommer les redondances et faire la chasse aux coût cachés. Un véritable dialogue entre les pôles cliniques et leurs fournisseurs que sont les pôles médico-techniques va s’engager. Nous sortons d’une logique de hiérarchie pour adopter une logique participative, destinée à mieux agir pour l’oeuvre commune. »
Auprès de lui, Sébastien Massip, directeur délégué, coordonne les deux pôles médico-techniques de l’imagerie médicale et des blocs opératoires « L’imagerie, se voit attribuer l’objectif spécifique de développer des structures de partenariat avec le secteur privé : il s’agit, à travers des groupements de coopération sanitaire (GCS) ou d’intérêt économique (GIE) de mettre en partage des équipements lourds. »
Pour Christian Lalande, ingénieur en chef, responsable du pôle hôtellerie : restauration, blanchisserie, achats hôteliers « l’enjeu est une connaissance plus fine des coûts logistiques et l’exigence d’apporter une prestation au profit des pôles clients qui soit un bon compromis entre la qualité du service rendu et l’optimisation du coût facturé ». Enfin, dans la stricte logique de cette réforme, un pôle clientèle a été créé, dont la direction est confiée à Yann Morvezen. Il regroupe l’accueil, le standard, les bureaux des entrées, les secrétariats médicaux et l’important département des dossiers médicaux.
Jean-Luc Petit, responsable du contrôle de gestion, a pour mission de coordonner l’information fournie à l’ensemble des assistants de gestion qui épauleront le directeur administratif de chaque pôle. « Nous disposons, depuis plus de sept ans désormais, d’un outil informatique bien rodé. Ce dont l’hôpital a besoin, c’est d’une régulation à court terme, et dans tous les domaines : le troisième jour du mois, tous les indicateurs du mois précédent sont disponibles ; nous avons jusqu’au 10 pour mettre en oeuvre les décisions de gestion qui s’imposent, sinon on perd un mois. Les pôles vont permettre d’accroître la vitesse de diffusion de l’information vers les responsables ainsi que la réactivité. »
La conjugaison de deux principes
En présentant le plan Hôpital 2007, en novembre 2002, le ministre de la Santé, Jean-François Mattei, a dressé un constat : « Après des années d’efforts d’adaptation, les gestionnaires des établissements de santé sont découragés par les lourdeurs qu’ils affrontent tous les jours. Les contraintes administratives qui pèsent sur l’hôpital sont devenues un véritable carcan et les modalités de gestion des établissements d’hospitalisation publics et privés s’éloignent de plus en plus alors que tout devrait conduire à les rapprocher. »
Une majorité des pays développés utilisent d’ores et déjà un système de tarification « à la pathologie » pour moduler le budget de leurs hôpitaux. Les députés ont adopté, les 19 et 30 octobre dernier, l’article 20 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2004 instituant la tarification à l’activité dans les hôpitaux et les cliniques.
Un deuxième axe de remodelage de l’activité hospitalière est indissociable de la rénovation du mode de financement : la création de pôles d’activité dépassant le cadre strict du service. Cette nouvelle organisation s’accompagne d’un ensemble de mesures destinées, selon les termes mêmes du ministre, à « rénover et renforcer dans ses prérogatives l’échelon décisionnel de proximité », à savoir le conseil d’administration de l’hôpital, et à « responsabiliser clairement les acteurs locaux ».
Tarification à l’activité : mode d’emploi
Le principe est le suivant : pour accueillir et prendre en charge un patient atteint d’une pathologie donnée, chaque établissement hospitalier est conduit à engager des examens, à dispenser des soins, éventuellement une intervention chirurgicale, à administrer au patient des médicaments et à lui assurer le « gîte et le couvert » pendant la durée de son hospitalisation. Pour cette même pathologie et pour des patients d’une même tranche d’âge, par exemple, l’ensemble des coûts engagés à l’occasion du séjour peut se calculer, s’analyser et se comparer d’un établissement à un autre, d’une région à une autre. Tout chef d’entreprise procède ainsi en s’appuyant sur la comptabilité analytique.
L’idée consiste donc à mieux faire coïncider le financement des établissements avec la réalité de l’activité de soins. Afin d’optimiser « l’outil » hospitalier, la valorisation de chaque type de séjour par l’attribution d’un certain nombre de « points » permet aux établissements hospitaliers de situer le coût de ses prises en charge par rapport à une moyenne nationale que le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information a précisément pour tâche de calculer.
Instrument de description et de mesure des coûts et de l’activité d’hospitalisation, la valeur du point ISA (indice synthétique d’activité) rapporte les dépenses des établissements de santé – actuellement financés par dotation globale – à leur activité mesurée, donc, en points ISA. À chaque groupe homogène de malades correspond un nombre de points ISA. L’ensemble des séjours d’hospitalisation d’un établissement et des actes médicaux auxquels il a été procédé pendant ces séjours entraîne ainsi la production d’un certain nombre de points ISA.
*Médecin chef du bureau du département médico-chirurgical de pédiatrie de l’Hôpital des Enfants.
Extrait d’un dossier publié dans le journal interne du CHU de Toulouse « Trait d’Union » de janvier 2004
