Difficile pour un patient souffrant de pathologie chronique d'évoluer sereinement au sein du système de santé complexe où s'entrecroisent les interventions des professionnels hospitaliers, des médecins libéraux et des acteurs du médico-social. Impossible de maîtriser un parcours de soins fragmenté d'examens, d'hospitalisations, de retour au domicile. Utopique de saisir les logiques des payeurs et les multiples aides auxquelles il peut prétendre. Et pourtant, le numérique aidant, la maladie aigüe ou chronique, la perte d'autonomie peuvent être gérées avec pragmatisme, efficacité et empathie. XL ENS pour "Landes espace numérique de santé" en est la preuve. Retenu en 2014 parmi 5 autres Territoires de Soins Numérique* "Santé Landes" fournit aujourd'hui à plus de 500 patients
Difficile pour un patient souffrant de pathologie chronique d’évoluer sereinement au sein du système de santé complexe où s’entrecroisent les interventions des professionnels hospitaliers, des médecins libéraux et des acteurs du médico-social. Impossible de maîtriser un parcours de soins fragmenté d’examens, d’hospitalisations, de retour au domicile. Utopique de saisir les logiques des payeurs et les multiples aides auxquelles il peut prétendre. Et pourtant, le numérique aidant, la maladie aigüe ou chronique, la perte d’autonomie peuvent être gérées avec pragmatisme, efficacité et empathie. XL ENS pour "Landes espace numérique de santé" en est la preuve. Retenu en 2014 parmi 5 autres Territoires de Soins Numérique* "Santé Landes" fournit aujourd’hui à plus de 500 patients la coordination qui manquait à un maintien à domicile en toute sécurité.
« Les effecteurs satisfaits et convaincus sont nos meilleurs ambassadeurs »
Pour orchestrer les interventions, des soins au ménage de l’auxiliaire de vie, "Santé Landes" sollicite tous les professionnels de la longue chaîne du sanitaire, du médico-social et du social. Le dispositif s’appuie sur des professionnels pivots de la santé, le médecin généraliste, l’infirmière de ville, le pharmacien et associe les équipes soignantes, les institutions, les collectivités : CH, HAD, CHU, universités, municipalités, Clic, Maia, CPAM, MSA, UDAF, CISS… Au total sur le territoire des Landes qui compte 400 000 habitants, plus de 1 000 « effecteurs » du social, du médico-social et du sanitaire sont impliqués, 400 médecins libéraux, 140 pharmaciens, 650 infirmiers. En 8 mois, tous ont coopté cette antenne qui n’ajoute pas une feuille au mille-feuille d’une organisation composite mais articule de manière pratique et cohérente l’action de chacun, lui donnant du sens et de la perspective "du point de vue du malade".
« Nous avons réussi ce maillage quasiment unique parce que nous sommes pragmatiques. A Santé Landes, pas de doctrine sur le parcours du patient, pas de parti pris. déclare Marie-Noëlle Billebot, directrice de projet à l’ARS Aquitaine Limousin Poitou-Charentes Nous nous situons en amont et en aval de l’hôpital et nous avons avant tout cherché à être efficaces, à répondre aux demandes somme toute très basiques du médecin traitant. Il veut savoir dans quel service se trouve son patient, être prévenu de sa sortie, connaître l’ordonnance donnée par le spécialiste, être informé régulièrement de son état. Et nous avons réussi à lui donner satisfaction, grâce à l’interopérabilité mise en place entre notre outil et celui du Centre Hospitalier de Mont-de-Marsanl, à l’engagement des hospitaliers, à la motivation de notre équipe. Depuis que nous intervenons, les médecins généralistes n’ont plus à déployer un faisceau d’assistances pour leur patient. Nous nous en chargeons. Rassurés, ils peuvent se recentrer sur leur pratique ».
Santé Landes répond aussi à l’attente des infirmièrs libéraux. « Ils ont besoin de contacter le médecin traitant, pas de passer des heures à le joindre au téléphone. Alors quand nous avons proposé de développer l’outil que les infirmiers libéraux avaient initié, système qui leur assure une mise en relation et qui allège leur travail, tous ont été séduits. Les effecteurs satisfaits et convaincus sont nos meilleurs ambassadeurs et dans le monde de la santé et du social, le bouche à oreille fonctionne très bien. »
Installée en centre ville, à Mont-de-Marsan, la plateforme territoriale d’appui " Santé Landes " dispose d’une cellule composée de permanents : médecin à mi temps, infirmières, assistantes sociales, conseillères en économie sociale et familiale. Ils savent adapter le système aux demandes particulières des patients et de leurs proches. Leur souplesse et leur réactivité font toute la différence. « Notre pugnacité est à toute épreuve. » souligne Marie- Noëlle Billebot.
Les patients, apprécient de n’avoir qu’un numéro unique à composer. « Les proches sont soulagés, ils échangent avec un service personnalisé et compétent qui connaît le parcours du malade et se démène pour trouver des solutions ».
D’ailleurs, placée au centre de cette coordination originale, Marie- Noëlle Billebot dresse un double constat. La France peut se féliciter de disposer d’une palette de soins d’excellence mais son offre dispersée n’est pas très lisible pour un patient comme pour un médecin généraliste. Les multiples embûches, les logiques de structures, les règles qui varient d’un organisme ( caisse, mutuelle…) à l’autre les amène à capituler. Santé Landes a toute sa place dans ce système parce que nous savons évoluer dans un milieu composite, dénouer les imbroglios administratifs et rendre des services à haute valeur ajoutée.
L’innovation, une dimension que Santé Landes déploie en lien avec le CHU de Bordeaux
Santé Landes a de l’ambition et des projets pour les années à venir. Priorité est donnée au repérage et au traitement précoces des maladies chroniques inflammatoires. La plateforme s’intéresse aux signaux faibles, annonciateurs d’une sclérose, d’une polyarthrite, d’une inflammation de l’intestin… Le maillage entre généralistes et spécialistes des CH et du CHU permet de gagner des mois et d’éviter que la maladie ne s’installe. Les rendez-vous sont pris rapidement et ce suivi personnalisé sert la recherche Ce travail est mené en collaboration avec les équipse du Pr Patrick Blanco, Pr Patrick Berger, Pr Jean-Luc Pellegrin et Pr Thierry Schaeverbeke du CHU de Bordeaux.
La première expérimentation est conduite autour de l’asthme et de la BPCO. C’est aussi un bon exemple de la manière dont Santé Landes peut aider une entreprise à déployer un dispositif. Grâce à un spiromètre connecté mis au point par une start up il est possible de repérer les prémices d’une crise, bien avant sa survenue. « La plateforme territoriale d’appui Santé Landes permet un fonctionnement en mode living lab de projets innovants » se réjouit Marie- Noëlle Billebot.
Avec le Pr Nathalie Salles du pôle gérontologie du CHU, nous développons un suivi des plaies à domicile par télémédecine avec la mise en place de recours intermédiaires, des médecins et soignants qui ont suivi son DU.
Aujourd’hui, la plateforme territoriale d’appui s’affirme comme un support-centre de maillages et de mises en relation très complémentaires et fonctionnels. Utile aux personnes qui travaillent sur le 1er recours, cette coordination trouve sa juste place entre l’hôpital et la ville dans un savant positionnement, à la main des libéraux tout en étant le relais avec le groupement hospitalier de Territoire. Cette plateforme est un modèle qui devra inspirer le déploiement des plateformes territoriales d’appui inscrites dans l’article 74 de la loi de santé.
Marie-Georges Fayn
En savoir plus sur Santé Landes
"Santé Landes" c’est un numéro d’appel unique pour les professionnels et pour les patients (05 33 130 130 – prix d’un appel local)
Et ce sont des outils numériques co-construits avec les professionnels pour partager les données santé en toute confidentialité.
– un portail internet https://www.sante-landes.fr/ qui offre des informations accessibles à tous (patients et professionnels) sur les services de Santé Landes, les parcours de santé sur le territoire…
– une appli " Navigateur Pro " qui donne aux professionnels un accès sécurisé, depuis leur cabinet ou en mobilité (tablette, Smartphone), à l’ensemble des informations utiles à la coordination et la prise en charge de leurs patients et aux services proposés par Santé Landes.
Et ce sera bientôt un " Compagnon Santé " destiné aux patients et aux aidants. Une première version, disponible courant 2016, permet de les accompagner dans leur parcours de santé (informations, prévention…). Ils pourront consulter l’agenda, ajouter des documents et des informations personnelles.
Les objectifs de Santé Landes
• fluidifier les parcours de santé des personnes atteintes de maladies chroniques (ex : cancers, affections respiratoires chroniques, diabète, maladies cardiovasculaires…) en appui aux professionnels des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux,
• déclencher des services permettant la prise en charge à domicile (ex : aide ménagère, portage des repas, soins infirmiers à domicile, …),
• répondre aux différentes sollicitations des professionnels, patients, aidants (information, orientation, expertise,…),
• solliciter l’intervention des gestionnaires de cas pour les patients dans les situations les plus complexes,
• assurer un traitement rapide des alertes (dégradation soudaine de l’état de santé du patient, non observance du traitement, …).
• déclencher des services permettant la prise en charge à domicile (ex : aide ménagère, portage des repas, soins infirmiers à domicile, …),
• répondre aux différentes sollicitations des professionnels, patients, aidants (information, orientation, expertise,…),
• solliciter l’intervention des gestionnaires de cas pour les patients dans les situations les plus complexes,
• assurer un traitement rapide des alertes (dégradation soudaine de l’état de santé du patient, non observance du traitement, …).
Les médecins généralistes bénéficient d’un appui
• organisation et traçabilité des rendez-vous de leurs patients avec les spécialistes,
• organisation des hospitalisations programmées avec les établissements de santé,
• transmission des informations lors d’une hospitalisation d’urgence ou programmée,
• aide pour la mise en place d’un plan personnalisé de santé afin d’améliorer le parcours de santé du patient,
• partage sécurisé d’informations actualisées utiles à la coordination des parcours de leurs patients.
• organisation des hospitalisations programmées avec les établissements de santé,
• transmission des informations lors d’une hospitalisation d’urgence ou programmée,
• aide pour la mise en place d’un plan personnalisé de santé afin d’améliorer le parcours de santé du patient,
• partage sécurisé d’informations actualisées utiles à la coordination des parcours de leurs patients.
De leur côté, les patients apprécient
• l’orientation facilitée dans leur parcours de santé (ex : prise de rendez-vous de spécialistes, accès à la prévention, orientation vers un accompagnement psychologique, …)
• la mobilisation et la coordination des dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux favorisant leur maintien à domicile en toute sécurité (ex : aide ménagère, portage des repas, soins infirmiers à domicile, …).
• la mobilisation et la coordination des dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux favorisant leur maintien à domicile en toute sécurité (ex : aide ménagère, portage des repas, soins infirmiers à domicile, …).
*Investissements d’avenir : les cinq territoires de santé numérique retenus
pour la région Aquitaine : XL ENS (Landes espace numérique de santé) ;
pour la région Bourgogne : E_TICSS (Territoire innovant coordonné santé social) ;
pour la région Ile-de-France : TerriS@nté (« Le numérique au service de la santé en métropole du Grand-Paris ») ;
pour la région Rhône-Alpes : PASCALINE (« Parcours de santé coordonné et accès à l’innovation numérique ») ;
pour l’Océan indien : PLEXUS OI (« Plateforme d’échange pour les nouveaux usages des TC en santé dans l’océan indien »).
