Dire les plus, assumer les moins – Dans cet esprit l’AP-HP a révélé hier la liste des dysfonctionnements mis en évidence par l’enquête conduite avec l’ARS à la suite du décès d’une patiente aux urgences de l’hôpital Lariboisière, le 18 décembre dernier. Le rapport d’expert préconise une dizaine de recommandations que l’AP-HP a fait siennes. Gros plan sur les mesures correctrices qui vont sécuriser et fluidifier un service sous tension.
Le rapport pointe les écarts aux bonnes pratiques, dans le processus de prise en charge de la patiente, son identification, sa surveillance, le délai d’attente très long inadapté à sa situation de la personne (orientée en « tri 3 ») et sa procédure de sortie. Les experts reconnaissent cependant que ces dysfonctionnements ont eu lieu dans un contexte où l’activité était supérieure à la moyenne avec 249 passages enregistrés (moyenne 230/jours).Ils constatent également que dans les zones d’attente de ce service d’urgences, cohabitent de nombreuses personnes : patients du circuit court, patients du circuit long en attente de prise en charge ainsi que des personnes en hébergement social.Au-delà des problématiques d’organisation, le rapport signale un problème global d’insuffisance de surface des urgences et de boxes d’examen aboutissant souvent en soirée à un phénomène « d’entonnoir » et de fait à un nombre important de patients en attente d’examen médical. La surveillance des patients en salle d’attente est également un point à améliorer
Un manque de médecins
La présence du personnel paramédical était conforme au planning prévisionnel et au planning cible du service d’accueil des urgences. Ce qui n’est pas le cas pour les médecins. Ce jour-là, le poste de 2ème praticien de circuit court en journée étant vacant, cela a généré ensuite une surcharge sur l’activité de garde. Plus généralement, le rapport note que le ratio des effectifs médicaux du service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière, au regard de l’activité, est inférieur à celui des autres urgences de l’AP-HP.
La mission propose 10 recommandations pour le service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière. L’AP-HP adopte ces mesures qui portent tant sur l’organisation que sur les ressources.
Un fast-track se met progressivement en place. Il s’agit d’un circuit court pour une prise en charge rapide des patients dans le cadre d’une consultation de médecin générale sans nécessiter d’actes médicotechniques ni d’avis spécialisés. Un poste de médecin d’accueil et d’orientation depuis novembre 2018 est ouvert et sera encore renforcé avec les recrutements en cours (+ 1 praticien hospitalier au 1er février 2019 et + 1,5 personnel médical dès que possible). L’objectif est à terme qu’un médecin d’accueil et d’orientation soit présent tous les jours y compris le week-end.
Une sélection des personnes en zone d’attente circuit court : depuis le 2 janvier 2019, seuls les patients orientés vers le circuit court par l’infirmière d’accueil et d’orientation peuvent accéder à cette zone d’attente, avec un seul accompagnant autorisé (identifié par badge à partir du 15 janvier 2019). Les personnes hébergées pour raisons sociales ne sont pas autorisées à accéder à cette salle d’attente ni dans aucun secteur de soins. Un vigile assure 24h/24h la surveillance de l’accès à cette salle d’attente et veille au respect de cette procédure. Le Samu Social intervient depuis le 6 janvier 2 à 3 nuits par semaine pour évaluer les situations sociales, orienter les personnes et si possible trouver un hébergement, avant une évaluation de ce dispositif fin février 2019.
Une surveillance de la salle d’attente du circuit court : de nuit, un aide-soignant est désormais affecté à la surveillance de la salle d’attente du circuit court avec pour missions la surveillance des paramètres spécifiques des patients selon les consignes de l’infirmière d’accueil et d’orientation, la vérification de la présence des patients. En cas d’absence d’un patient, il doit faire 3 recherches consécutives. Il veille au confort des patients. En journée, des volontaires en service civique interviennent dans le service. Des passages réguliers de l’infirmière d’accueil et d’orientation sont également prévus.
En complément, la présence de bénévoles est assurée de 14h à 18h pour l’aide aux accompagnants et l’information aux familles.
Afin de diminuer le recueil des données administratives par les soignants, la répartition de l’activité de recueil des données administratives entre soignants et administratifs va être revue sous un mois.
Quant aux effectifs médicaux, la mission recommande « 28 ETP ». Les effectifs du service d’accueil des urgences de Lariboisière sont passés de 18 en 2014, 22 en juillet 2018, 23,5 en novembre 2018. Ils s‘élèveront à 24,5 ETP en février 2019. L’établissement s’engage à poursuivre l’effort de mise à niveau des effectifs médicaux du service.
S’agissant des procédures du service : celle concernant l’accès à la salle d’attente du circuit court a d’ores et déjà été revue. Sous un mois, les procédures évoquées par la mission comme n’ayant pas ou partiellement été appliquées, seront réévaluées et si besoin, modifiées (procédure d’identito vigilance, surveillance de la salle d’attente, déclaration de sortie). Les autres procédures transmises à la mission vont être réévaluées d’ici fin mars 2019.
Les personnels seront formés aux procédures. En 2019, tous les personnels soignants et médicaux seront formés ou reformés aux procédures d’identito-vigilance (sous 2 mois) et aux principales procédures d’accueil, de surveillance et de soins du service au cours du 1er semestre 2019.
Au sujet de l’augmentation des surfaces du SAU en relocalisant les urgences céphalées et la grande garde ORL : celles-ci seront relocalisées dans d’autres locaux de l’hôpital sous 6 mois. Par contre les urgences ne pourront être agrandies du fait du chantier « Nouveau Lariboisière » et de la nécessité de conserver un accès et le stationnement des véhicules SMUR et Pompiers.
Avant même les recommandations de la mission, deux actions importantes avaient été engagées avec d’une part, la création de 3 postes infirmiers permettant d’avoir au circuit court chaque nuit une infirmière supplémentaire et d’autre part, la sécurisation des locaux du service des urgences
L’AP-HP rappelle qu’une stratégie globale d’amélioration est en cours de déploiement
L’AP-HP s’est dotée en 2014 d’une stratégie globale d’amélioration des urgences. À la lumière des premières conclusions du rapport et de la persistance d’une croissance soutenue du nombre de passages, certaines actions prévues dans cette stratégie vont être complétées et accélérées dans le cadre du plan de transformation 2019-2023. Les services d’accueil des urgences disposeront de moyens supplémentaires et d’un suivi rapproché par le directoire, notamment :
L’accompagnement renforcé des urgences les plus en difficulté L’implémentation de nouveaux modes d’organisation internes aux urgences et avec leurs services partenaires pour réussir le défi de la réduction des temps de passage, avec des cibles contractualisées par niveaux de gravité ;
Le renforcement de la surveillance des patients en salle d’attente, grâce à l’expérimentation de nouveaux systèmes d’alertes construits sur le socle du nouveau système d’information en cours de déploiement dans les services d’urgences ;
La maîtrise du nombre de passages, en informant mieux les patients peu urgents sur les temps d’attente prévisionnels et en expérimentant la réorientation de certains d’entre eux vers l’offre de soins accessible en ville.
Une réflexion nationale
La mission invite à mener une action d’ampleur de sensibilisation des établissements et des SAU pour s’assurer de l’effectivité de la surveillance des patients en attente de prise en charge médicale. En effet, l’attente entre l’évaluation par l’infirmière (IAO) et le premier contact médical représente un point de risque important insuffisamment couvert par l’organisation actuelle des SAU. Cette surveillance est d’autant plus délaissée que le SAU est en surcharge et que le protocole qui la prévoit est difficile à mettre en oeuvre. La faisabilité de cette surveillance doit être un point de vigilance. Il conviendrait d’étudier les possibilités de géolocalisation des patients au sein des services d’urgence intégrées dans les systèmes d’information de prise en charge des patients.Evaluer régulièrement les risques liés à la prise en charge (patients traceurs, RMM, CREX, visites de risques,…) et l’application des procédures pour mieux les réajuster si besoin.
Les moyens (effectifs, locaux) sont sensiblement variables d’un établissement à l’autre et non proportionnés à l’activité qui augmente régulièrement. L’exigence légitime de qualité (temps d’attente, efficacité diagnostique et thérapeutique) se renforce. Une réflexion nationale devrait être engagée sur la définition de normes relatives aux moyens nécessaires pour accomplir les missions confiées aux SAU dans le respect d’objectifs de qualité de prise en charge. Elle associerait les sociétés savantes, les associations professionnelles et d’usagers sous l’égide du ministère de la santé. »
